Категории

Программа для расчета парентерального питания новорожденных

Питание новорожденного и мамы грудничка

"Методические рекомендации. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии"

Рост новорожденных и недоношенных детей не прекращается и не замедляется после рождения. Соответственно постнатальная потребность в калориях и белках не уменьшается! До тех пор, пока недоношенный новорожденный не способен к полному энтеральному усвоению, важным является парентеральное покрытие этих потребностей.

Особенно это касается дотаций глюкозы сразу после рождения, в противном случае это грозит выраженной гипогликемией. С постепенным становлением энтерального питания парентеральная инфузионная терапия может быть редуцирована.

Использование компьютерных программ (например, Visite 2000) для подсчета и приготовления инфузионных растворов и медикаментов уменьшает риск ошибок и улучшает качество [Е2].

Объем инфузии

1-е сутки (день рождения):

Поступление жидкости:

  • Общий объем инфузии может варьировать в зависимости от баланса, артериального давления, способности к энтеральному усвоению, уровня сахара в крови и дополнительных сосудистых доступов (например, артериальный катетер + 4,8—7,3 мл/день).

Витамин К

  • недоношенные с массой тела > 1500 г: 2 мг внутрь (если ребенок находится в удовлетворительном состоянии), в противном случае 100—200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно.
  • недоношенные с массой тела < 1500 г: 100—200 мкг/кг массы тела внутримышечно, подкожно или внутривенно медленно (максимальная абсолютная доза 1 мг).
  • альтернатива: 3 мл/кг массы тела Vitalipid infant с первого дня жизни.

Внимание: дотации глюкозы составляют приблизительно 4,2 мг/кг/ мин — контролировать уровень сахара, при необходимости давать более высокие концентрации возможны при наличии центрального катетера!

2-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

  • Натрий, калий, хлорид в зависимости от лабораторных данных.
  • Внутривенное введение глюкозы: 8-10 (-12 у доношенных новорожденных) мг/кг/мин глюкозы. увеличивать или снижать дозу в зависимости от уровня сахара в крови и глюкозурии, цель: нормогликемия.
  • Жировая эмульсия 20 % 2,5-5 мл/кг за 24 часа при массе тела < 1500 г.
  • Витамины: 3 мл/кг Vitalipid infant и 1 мл/кг Soluvit-N.
  • Глицеро-1-фосфат 1,2 мл/кг/сутки.

3-е сутки жизни: поступление жидкости увеличивается на 15 мл/кг массы тела/сутки в зависимости от баланса, диуреза, удельного веса мочи, отеков и массы тела. Дополнительно:

  • Жировая эмульсия 20% — увеличить дозу до 5-10 мл/кг/сутки.
  • Магний, цинк и микроэлементы (у недоношенных со сроком гестации < 28 недель возможно назначение уже с 1—2 дня жизни).

После третьих суток жизни:

  • Введение жидкости повышать приблизителен: до 130 (-150) мл/кг/ сутки в зависимости от массы тела, баланс;., диуреза, удельного веса мочи, отеков, неощутимых потерь жидкости и достижимого калоража (большая вариабельность).
  • Калории: по возможности наращивать каждый день. Цель: 100—130 ккал/кг/сутки.
  • Наращивание энтерального кормления: объем энтерального питания увеличивается в зависимости от клинического состояния, остаточного объема в желудке и результатов наблюдения медицинского персонала: на 1-3 мл/кг за одно кормление (при зондовом кормлении максимальный объем увеличения энтерального питания составляет 24—30 мл/сутки).
  • Белки: при полном парентеральном питании цель составляет как минимум 3 г/кг/день.
  • Жиры: максимально 3—4 г/кг/сутки внутривенно, что приблизительно составляет 40-50 % парентерально обеспечиваемых калорий.

Обратите внимание на применение /способ введения:

При периферическом венозном доступе максимально допустимая концентрация глюкозы в инфузионном растворе составляет 12 %.

При центральном венозном доступе концентрация глюкозы в случае необходимости может быть повышена до 66 %. Однако доля раствора глюкозы в общей инфузии должна составлять < 25-30 %.

Витамины должны быть защищены от света (желтая инфузионная система).

Никогда не вводить вместе кальций и бикарбонат натрия! Возможна дополнительная инфузия кальция, которая может быть прервана на время введения бикарбоната натрия.

Кальций, внутривенные жировые эмульсии и гепарин вместе (совмещенные в одном растворе) выпадают в осадок!

Гепарин (1 МЕ/мл): разрешено введение через пупочный артериальный катетер или периферический артериальный катетер, не вводить через силастиковый катетер.

При проведении фототерапии жировые эмульсии для внутривенного введения должны быть защищены от света (желтая «инфузионная система с фильтром, светозащищенная»).

Растворы и вещества

Осторожно все инфузионные растворы в стеклянных флаконах содержат алюминий, который во время хранения высвобождается из стекла! Алюминий нейротоксичен и у нетоношенных детей может приводить к нарушениям неврологического развития. Поэтому по возможности использовать препараты в пластиковых флаконах или в больших стеклянных упаковках.

Углеводы (глюкоза):

  • При полном парентеральном питании недоношенным детям необходимо до 12 мг/кг/мин глюкозы, как минимум 8—10 мг/кг/мин, что соответствует 46—57 ккал/кг/сутки.
  • Чрезмерные дотации глюкозы приводят к гипергликемии [Е], повышенному липогенезу и возникновению жировой дистрофии печени [Е2—3]. Увеличивается продукция С02 и, вследствие этого, минутный объем дыхания [ЕЗ], ухудшается метаболизм белков [Е2—3].
  • Высокий уровень сахара в крови у недоношенных детей повышает риск заболеваемости и смертности, а также смертности от инфекционных причин [Е2—3, взрослые].
  • Следует избегать введения глюкозы >18 г/кг.

Совет: при гипергликемии следует уменьшить дотации глюкозы, возможно назначение инсулина. Инсулин адсорбируется на стенках инфузионной системы, поэтому необходимо использовать инфузионные системы из полиэтилена или предварительно промыть инфузионную систему 50 мл раствора инсулина. Экстремально незрелые младенцы и недоношенные дети с инфекционными проблемами особенно склонны к гипергликемии! При персистируюшей гипергликемии требуется раннее назначение инсулина во избежание длительного гипокалорийного питания ребенка.

Белок:

  • Использовать только тауринсодержащие растворы аминокислот (Aminopad или Primene). У недоношенных детей начинать с первого дня жизни. Для достижения положительного азотистого баланса необходимо минимум 1,5 г/кг/сутки [Е1]. У недоношенных детей максимальное количество составляет 4 г/кг/сутки, у доношенных — 3 г/ кг/сутки [Е2].
  • Растворы аминокислот должны храниться в защищенном от света месте, во время проведения инфузии защита от света необязательна.

Жиры:

  • Использовать жировые эмульсии для внутривенного введения на основе смеси оливкового и соевого масла (например, Clinoleic; вероятно оказывает благоприятное влияние на метаболизм простагландинов), либо на основе чистого соевого масла (например, Intralipid, LipovenOs 20 %).
  • Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот необходимо назначать как минимум 0,5—1,0 г жиров/кг/сутки в зависимости от состава эмульсии (потребность по линолевой кислоте составляет как минимум 0,25 г/кг/сутки для недоношенных и 0,1 г/ кг/сутки для доношенных детей) [Е4]. Инфузия в течение 24 часов [Е2].
  • Уровень триглицеридов должен оставаться < 250 мг/дл [Е4|.
  • Жировые эмульсии могут назначаться также при гемолитических анемиях и инфекциях, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина достигает границы заменного переливания крови, или в случае септического шока. Недостаточное питание ослабляет иммунную систему!

Опасайтесь ацидоза.

Внимание: при наличии инфекции, а также у новорожденных с экстремально низкой массой тела уровень триглицеридов в крови необходимо контролировать при введении липидов уже в дозе 1—2 г/кг/сутки!

Микроэлементы: при длительном парентеральном питании (> 2 недель) или у недоношенных детей со сроком гестации < 28 недель начинать с 1—3 дня жизни:

  • Уницинк (Zink-DL-Hydrogenaspartat): 1 мл соответствует 650 мкг.
  • Потребность: 150 мкг/кг/сутки в первые 14 дней, затем 400 мкг/кг/ сутки.
  • Peditrace: назначать при полном парентеральном питании > 2 недель.
  • Селен (Selenase): при очень длительном парентеральном питании (месяцы!). Потребность: 5 мкг/кг/сутки.

Внимание в Peditrace содержится 2 мкг/мл селена.

Внимание в Peditrace содержится 250 мкг/мл цинка — необходимо уменьшить дотации уницинка до 0,2 мл/кг/сутки.

Витамины:

Жирорастворимые витамины (Vitalipid infant): в случае непереносимости внутривенного введения липидов можно вводить Vital lipid, разведенный в аминокислотах или физиологическом растворе, или медленно — неразведенный препарат (за 18-24 часа), максимально 10 мл/сутки.

Водорастворимые витамины (Soluvit-N): в Германии разрешен к использованию у детей с 11 лет. В других странах Европы разрешено применять также у новорожденных и недоношенных детей.

Потребность: потребности практически для всех витаминов точно не известны. Все витамины должны вводиться ежедневно, за исключением витамина К, который может назначаться 1 раз в неделю. Нет необходимости в рутинном определении уровня витаминов в крови.

Особые замечания:

  • Ни один из перечисленных препаратов для парентеральной дотации витаминов не разрешен к использованию у недоношенных детей. Vitalipid Infant разрешен к использованию у доношенных новорожденных, все другие препараты — у детей старше 2 или даже 11 лет.
  • Указанная доза Vitalipid Infant (1 мл/кг) является слишком низкой.
  • Жирорастворимый Frekavit имеет лучшее соотношение витамина А к витамину Е.

Блокировка периферического венозного доступа гепарином, который используется периодически (непостоянно), является спорной.

Лабораторные исследования для контроля питания

Замечание: каждый забор крови для лабораторного обследования должен быть строго обоснованным. У недоношенных детей с массой тела > 1200 г и находящихся в стабильном состоянии для контроля питания достаточно 1 раз в 2—3 недели проводить рутинные лабораторные исследования.

Кровь:

  • • Уровень сахара: Вначале контролировать уровень сахара как минимум 4 раза в день, затем — ежедневно натощак. Если нет глюкозурии, то коррекция не требуется при уровне сахара до 150 мг/дл, что соответствует 10 ммоль/л.
  • Электролиты при преимущественном парентеральном питании: Натрий, калий, фосфор и кальций у недоношенных детей с массой тела < 1000 г вначале контролировать от одного до двух раз в день, затем при стабильных уровнях 1—2 раза в неделю. Хлор при преобладании метаболического алкалоза (BE полож.).
  • Триглицериды: при внутривенном введении жиров 1 раз в неделю (цель < 250 мг/дл или 2,9 "Ммоль/л), при тяжелом состоянии ребенка и у глубоко недоношенных детей — чаще.
  • Мочевина (< 20 мг/дл или 3„3 ммоль/л признак недостатка белка) 1 раз в неделю.
  • Креатинин 1 раз в неделю.
  • Ферритин с 4-й недели жизни (назначение железа, норма 30— 200 мкг/л).
  • Ретикулоциты с 4-й недели жизни.

Кровь и моча: кальций, фосфор, креатинин в сыворотке и моче 1 раз в неделю, начиная с 3 недели жизни. Желаемые уровни:

  • Кальций в моче: 1,2—3 ммоль/л (0,05 г/л)
  • Фосфор в моче: 1—2 ммоль/л (0,031-0,063 г/л).
  • Контролировать, если уровень кальция и фосфора в моче не определяется.
  • При 2-кратном отрицательном результате определения кальция и фосфора в моче: повысить дотации.

Контроль диуреза

Все время, пока проводится инфузионная терапия.

У недоношенных детей с массой тела < 1500 г подсчет баланса введенной и выделенной жидкости проводится 2 раза в сутки.

Цель: диурез приблизительно 3-4 мл/кг/час.

Диурез зависит от объема вводимой жидкости, зрелости ребенка, тубулярной функции почек, глюкозурии и т.д

Осложнения парентерального питания

Инфекции:

  • К доказанным рискам нозокомиальных инфекций (мультивариантный анализ) относятся: длительность парентерального питания, длительность стояния центрального венозного катетера и манипуляции с катетером. Поэтому следует избегать ненужных рассоединений инфузионной системы [Е1Ь]. Рассоединение инфузионной системы проводить после дезинфекции и только в стерильных перчатках. Кровь и остатки питательного инфузионного раствора с канюли катетера удалять стерильной, пропитанной дезсредством салфеткой, салфетку удалить. Перед и после каждого рассоединения инфузионной системы проводить дезинфекцию канюли катетера [все Elbj.
  • Системы с парентеральными жировыми растворами должны меняться каждые 24 часа, остальные не реже 72 часов (вывод из «взрослой» медицины, который позволяет уменьшить рассоединения инфузионной системы).
  • Не рекомендуется постановка катетеров с микрофильтрами (0,2 мкм) с целью предотвращения катетер-ассоциированных инфекций [ЕЗ].
  • Следует полностью соблюдать рекомендации института Коха по предотвращению нозокомиальных инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии с массой тела при рождении < 1500 г.

Закупорка центрального венозного катетера.

Перикардиальный выпот: экстравазат в перикарде является жизнеугрожающим состоянием. Поэтому конец центрального венозного катетера должен находиться за пределами контура сердца (у недоношенных детей на 0,5 см выше при стоянии в яремной или подключичной вене) [Е4].

Холестаз: патогенез ППП-ассоциированного холестаза до конца не ясен. Вероятнее всего, речь идет о мультифакториальном событии, в развитии которого совместную роль играют инфекция, состав растворов для парентерального питания и основное заболевание. Несомненно, что протективные функции выполняют как можно более раннее начало энтерального питания, особенно материнским молоком, и состав питания. В то же время недостаток или переизбыток питания, недостаток или переизбыток аминокислот, а также избыточное поступление глюкозы являются вредными. Недоношенность, особенно в комбинации с некротическим энтероколитом или септическими инфекциями, является фактором риска [Е4]. Если уровень конъюгированного билирубина без видимых причин непрерывно нарастает, инфузия липидов должна быть уменьшена или остановлена. При непрерывном нарастании уровней трансаминаз. щелочной фосфатазы или конъюгированного билирубина должна быть назначена терапия урсодезоксихолевой кислотой. При ППП > 3 месяцев и уровне билирубина > 50 мкмоль/л, тромбоцитопении < 10/нл, повреждениях мозга или печеночном фиброзе необходимо раннее направление в педиатрический центр по трансплантации печени [Е4].

  • Оцените материал
  • Прочитано 4255 раз
Источник: http://www.sweli.ru/deti/do-goda/zdorove/infuzionnaya-terapiya-i-parenteralnoe-pitanie-dlya-novorozhdennykh-detej.html

Программа по расчету схемы энтерального и парентерального питания новорожденных.

1 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 1/22


2 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 2/22


3 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 3/22


4 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 4/22


5 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 5/22


6 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 6/22


7 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 7/22


8 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 8/22


9 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 9/22


10 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 10/22


11 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 11/22


12 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 12/22


13 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 13/22


14 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 14/22


15 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 15/22


16 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 16/22


17 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 17/22


18 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 18/22


19 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 19/22


20 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 20/22


21 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 21/22


22 Методика расчёта парентерального питания у новорожденных. Пруткин М.Е. 22/22



Источник: http://www.myshared.ru/slide/1099109/

Протокол по инфузионной терапии и парентеральному питанию у новорожденных детей

{REPLACEMENT-(h2>)-(h3>)}

Документ по состоянию на август 2014 г.


Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
29 августа 2006 г. N 4630-РХ


В подготовке настоящих Методических рекомендаций принимали участие профессор А.В. Бутров, профессор С.В. Свиридов, профессор В.Д. Слепушкин, профессор А.Е. Шестопалов, к.м.н. Е.М. Шулутко, К.В. Яцков.

Данные Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Хирургия", "Анестезиология и реаниматология", "Онкология", "Гастроэнтерология", "Врач общей практики".


Введение

Современные методы энтерального и парентерального питания - неотъемлемая часть лечения больных в интенсивной терапии и хирургии. Качественное парентеральное питание достоверно позволяет снизить смертность и длительность пребывания в стационаре и палате интенсивной терапии.

При критическом состоянии развивается синдром гиперкатаболизма (или "синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма") - неспецифическая системная реакция организма на повреждение, характеризующаяся резким увеличением потребности в источниках энергии и пластического материала и развитием патологической толерантности организма к "обычным" питательным веществам (например, снижение скорости окисления глюкозы, возрастание скорости окисления липидов). В этой ситуации покрытие энергетических и пластических потребностей происходит за счет деструкции собственных тканей организма ("аутоканнибализм"). Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков приводит к отрицательному азотистому балансу: суточные потери азота могут достигать 15 - 20 г в сутки (эквивалентно 93 - 125 г белка). В результате распада мышечных белков, аминокислоты (в первую очередь глутамин) мобилизуются и поддерживают раневой процесс, синтез остофазовых белков. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и более. При критическом состоянии большое количество глутамина поступает из мышц и легких для обеспечения повышенной потребности кишки, иммунных клеток и почек. Этим объясняется выраженное снижение концентрации свободного глутамина в мышцах.

Белково-энергетическая недостаточность (или "недостаточность питания", malnutrition) - состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом питательных веществ (макро- и микронутриентов).

Распространенность исходной недостаточности питания по данным Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания (ESPEN, 2000).

Хирургия - 27 - 48%

Гериатрия - 26 - 57%

Онкология - 46 - 88%

Инфекционные заболевания - 59%

Пульмонология - 33 - 63%

Гастроэнтерология - 46 - 60%

ХПН-гемодиализ - 31 - 59%

Решение о начале питательной поддержки (искусственного питания) базируется на оценке трех групп параметров:

1. Степени гиперкатаболизма: чем более выражен гиперкатаболизм, тем раньше нужно назначать искусственное питание. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.

2. Состояния трофического (питательного) статуса - выраженности белково-энергетической недостаточности.

3. Длительности периода, во время которого невозможно адекватное естественное питание.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Искусственное питание - процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Разновидности искусственного питания:

1. Парентеральное питание - вид искусственного питания, при котором питательные ингредиенты вводятся, минуя пищеварительный тракт, обычно внутривенно.

2. Энтеральное питание - вид искусственного питания, при котором питательные вещества (смеси) вводятся через зонд в желудок или тонкую кишку при невозможности адекватного питания через рот.

3. Смешанное питание - сочетание парентерального и энтерального питания.

4. Вспомогательное питание (дополняет диету) - дополнительный прием через рот энтеральной смеси для удовлетворения физиологических потребностей пациента при нежелании или невозможности принятия пищи в необходимом количестве.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Под парентеральным питанием понимают введение питательных веществ внутривенным путем, т.е. в обход пищеварения и резорбции в желудочно-кишечном тракте. Так как питательные вещества попадают непосредственно в кровь, для парентерального питания можно использовать только основные элементы пищевых продуктов.

Целью парентерального питания является предоставление необходимых калорий и сохранение белка с помощью инфузии аминокислот, углеводов и жиров. Аминокислоты предназначены для построения белка и, в случае крайней необходимости, для образования энергии (глюконеогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Парентеральное питание применяется в тех случаях, когда невозможно проведение энтерального и вспомогательного питания. При проведении парентерального питания возможны осложнения, ухудшающие состояние пациента, требующие более сложного лабораторного контроля. Необходимо тщательно продумывать схемы парентерального питания, так как назначение его влечет за собой изменение программ лечения.

Парентеральное питание способствует прогрессу многих областей медицины, прежде всего хирургии, обеспечивая качественно достаточный состав питательных веществ с помощью инфузии. Благодаря современным растворам пациент может длительное время получать внутривенно полноценное и калорийное питание.

Показания для проведения искусственного питания:

1. Быстрая и прогрессирующая потеря массы тела вследствие имеющегося заболевания, составляющая 10% и более за 1 месяц или 20% и более за 3 месяца.

2. Наличие у пациента:

- Индекса массы тела < 19 кг/кв. м.

- Гипопротеинемия < 60 г/л или гипоальбуминемии < 30 г/л.

3. Угроза развития прогрессирующей недостаточности питания: отсутствие возможности адекватного естественного питания (не могут, не хотят, не должны).

4. Возросшие потребности в нутриентах вследствие гиперметаболизма и (или) гиперкатаболизма.

Показания для проведения парентерального питания:

1. Нарушенная функция ЖКТ:

- Неадекватное энтеральное питание в течение 10 дней (в т.ч. высокий катаболизм).

- Кишечная недостаточность или тяжелая диарея (> 500 мл/сутки).

- Кишечная непроходимость механического генеза.

- Радиационный энтерит.

- Тяжелое воспаление слизистых ЖКТ - при химиотерапии, болезни "трансплантат против хозяина", болезни Крона, неспецифическом язвенном колите и др.

- Синдром "короткой кишки".

- Тяжелый панкреатит.

- Наружный свищ тонкой кишки с выделением > 500 мл/сутки.

2. Невозможность корригировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой, в том числе при гиперкатаболизме.

3. Тяжелая или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность, определяющая тяжесть состояния больного.

4. Непереносимость энтерального питания.

5. Предоперационный период - подготовка к операции при тяжелой недостаточности питания.

Противопоказания к проведению искусственного питания:

1. Стадия "ebb phase". Непосредственно после хирургического вмешательства или травмы (острейшая фаза повреждения).

2. Любой рефракторный шок.

3. Уровень сывороточного лактата > 3 - 4 ммоль/л.

4. Гипоксия - рО < 50 мм рт. ст. 2 5. Ацидоз - рН < 7,2; рСО > 80 мм рт. ст. 2

6. Этические соображения.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

1. Адекватно функционирующий кишечник.

2. Возможность 100%-ного восполнения белково-энергетических потребностей при энтеральном питании.

3. Риск осложнений превышает пользу проведения парентерального питания.


Классификация парентерального питания

А. По полноценности ------------------ --------------+По полноценности+-------------- ¦ ---------+-------- ¦ -----+------ -------+------ ------+------ ¦ Полное ¦ ¦ Неполное ¦ ¦ Частичное ¦ -----+------ -------+------ ------+------ -------------+---------- -----------+------------ --------+------- ¦ Полное обеспечение ¦ ¦Частичное обеспечение ¦ ¦Удовлетворение¦ ¦ организма всеми ¦ ¦организма необходимыми¦ ¦потребности в ¦ ¦ необходимыми ¦ ¦ нутриентами ¦ ¦ отдельных ¦ ¦ нутриентами ¦ ¦ ¦ ¦ нутриентах ¦ ¦ (электролиты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ энергетические и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пластические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субстраты, витамины и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦микроэлементы) и водой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------ ------------------------ ---------------- Б. По доступу ------------ ----------------+По доступу+---------------- ¦ ------+----- ¦ -----------+----------- ---------+--------- ----------+----------- ¦ Периферическое ¦ ¦ Центральное ¦ ¦ Интрадиализное ¦ +---------------------- +------------------ +--------------------- ¦ --------------------- ¦ ----------------- ¦ -------------------- ¦ ¦ Используется ¦ ¦ ¦ Используется ¦ ¦ ¦ Применяется во ¦ +-+ периферический ¦ +-+ центральный ¦ ¦ ¦время гемодиализа,¦ ¦ ¦ венозный доступ ¦ ¦ ¦венозный доступ¦ ¦ ¦с целью коррекции ¦ ¦ --------------------- ¦ ----------------- ¦ ¦ тяжелой ¦ ¦ --------------------- ¦ ----------------- L-+ недостаточности ¦ ¦ ¦ Краткосрочное ¦ ¦ ¦ Лечение свыше ¦ ¦питания пациентов.¦ +-+ лечение не более ¦ +-+ 7 - 10 дней ¦ ¦ Питательные ¦ ¦ ¦ 5 - 10 дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вещества в ¦ ¦ --------------------- ¦ ----------------- ¦ венозную систему ¦ ¦ --------------------- ¦ ----------------- ¦ гемодиализного ¦ ¦ ¦ Осмолярность ¦ ¦ ¦ Осмолярность ¦ ¦ контура ¦ ¦ ¦ растворов для ¦ ¦ ¦ растворов для ¦ ¦ ¦ L-+ проведения ПП ¦ L-+ ПП может ¦ ¦ ¦ ¦не должна превышать¦ ¦ превышать ¦ ¦ ¦ ¦ 900 мОсмоль/л ¦ ¦ 900 мОсмоль/л ¦ ¦ ¦ --------------------- ----------------- --------------------

В. По концепции

Американская концепция парентерального питания (S. Dudrick, 1966 - 1971) отличается тем, что от 60% до 90% суточной энергетической потребности обеспечивается за счет углеводов. Концепция является историческим фактом, так как доказано отрицательное влияние высоких доз углеводов с развитием тяжелых осложнений:

- Гипергликемия, приводящая к жировой дистрофии печени.

- Гипергликемия, приводящая к осмотическому диурезу.

- Респираторный стресс, вызванный избыточным образованием углекислого газа, что увеличивает минутный объем легких.

- Тромбофлебит и тромбоз.

- Задержка воды.

- Гипофосфатемия, приводящая к ослаблению окислительных процессов в тканях.

- Дефицит незаменимых жирных кислот, что может приводить, например, к сухости и шелушению кожи, плохому заживлению ран, усилению предрасположенности к инфекции и др.

Европейская концепция парентерального питания (A. Wretlind, 1957) в настоящее время является ведущей. Особенностью программы питания является сбалансированность между макронутриентами: белками (15 - 20%), жирами (40 - 45%) и углеводами (40 - 55%), что определяет лучшую усвояемость и меньшее число осложнений. Компоненты питания поступают из разных флаконов и смешиваются непосредственно в венозном катетере. В России до 2005 года Европейская концепция была основной.

Концепция парентерального питания "Три в одном" (C. Solasson и H. Joyeux, 1974) представляет вариант европейской концепции, особенностью которой является введение всех компонентов питания: аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы в виде смеси из одного пакета. Выпускается в виде трехкамерного пакета, разделенного перегородками, которые перед применением разрушаются и содержимое пакета смешивается в однородную смесь для парентерального питания. Преимущества питания "Три в одном" - сбалансированность питательных веществ, снижение риска инфекционных осложнений, постоянный прием питательных веществ (донаторы энергии и донаторы пластического материала вводятся одновременно). Проведение парентерального питания с применением таких мешков требует меньшего времени подключения к больному и уменьшение количества инфузионных систем. В настоящее время в отделениях интенсивной терапии и хирургических отделениях Европы более 60 - 80% больных получают парентеральное питание "Три в одном".

Преимущества системы "Три в одном" (перед традиционной "флаконной" методикой и системой "два в одном"):

- Сокращение затрат времени медперсонала.

- Снижение затрат на внутривенные системы, шприцы, конекторы и инфузоматы.

- Простота использования.

- Лучшее усвоение нутриентов и их ассимиляция.

- Снижение метаболических осложнений (гипогликемии и электролитных нарушений).

- Снижение частоты катетерного сепсиса.

- Снижение бактериальной и грибковой контаминации растворов.

- Экономия средств в процессе эксплуатации.


Г. По месту проведения

1. Парентеральное питание в клинике

2. Парентеральное питание на дому (ДПП) проводят при хронических заболеваниях ЖКТ, когда пациент не может получать достаточное количество питательных веществ из пищи, которую он употребляет. ДПП дает возможность улучшить качество жизни пациента, профессиональную и социальную адаптацию. В развитых странах ДПП стало обычным, как гемодиализ при хронической почечной недостаточности. Оно проводится с использованием парентеральных смесей "Все в одном", которые вводят ночью, обеспечивая калорийность, равную 120% основного обмена. При этом жирами обеспечивается 20% энергетических потребностей, полностью перекрывается потребность в микроэлементах и витаминах (витамин К - 1 раз в неделю, если больной не получает непрямые антикоагулянты).

Показания для домашнего парентерального питания:

- Синдром короткой кишки.

- Наследственные кишечные нарушения.

- Нарушение моторики кишечника (например, при системной склеродермии).

- Тяжелое течение болезни Крона.

- Хронический лучевой энтерит.

- Хронические желудочно-кишечные свищи.

- Мальабсорбция или диарейные нарушения, включая СПИД-диарею.

- Болезнь "трансплантат против хозяина" с вовлечением кишечника после проведения трансплантации костного мозга.

Противопоказания для домашнего парентерального питания:

- Невозможность обучения пациента и родственников методикам ДПП.

- Необходимость стационарного лечения.


Тактика проведения искусственного питания

Задачи, которые необходимо решить специалисту, проводящему искусственное (парентеральное) питание:

- Первая задача: диагностика гиперкатаболизма и трофологического статуса пациента.

- Вторая задача: расчет реальной энергопотребности и белка, количества жидкости, электролитов и микроэлементов, витаминов и других компонентов искусственного питания.

- Третья задача: проведение искусственного питания.

- Четвертая задача: оценка его эффективности, возможных побочных эффектов и осложнений, коррекция программы питания на основе этого анализа.


Первая задача

Диагностика гиперкатаболизма и трофического статуса пациента

Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма

Диагностика синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма проводится с помощью клинических, функциональных, биохимических параметров. Однако, большинство из них сложны и широко не используются в клинической практике. Наиболее часто для оценки выраженности расстройств белкового обмена используют концентрации альбумина в сыворотке крови, а также показатели экскреции азота с мочой и азотистого баланса.

Суточная экскреция азота с мочой - один из основных показателей, позволяющих оценить выраженность катаболической реакции.

Расчет азотистого баланса (АБ):

АБ = введенный белок (г)/6,25 - азот мочи (г) - 4 (внепочечные потери).

Австрийское общество клинического питания (АКЕ Recommendations, 2002) предлагает следующую классификацию (степени гиперметаболизма-гиперкатаболизма):

1. Легкая катаболическая реакция: потери азота не более 6 г в сутки.

2. Катаболизм средней степени: потери азота 6 - 12 г в сутки.

3. Тяжелая катаболическая реакция характеризуется потерями азота более 12 г в сутки (что соответствует потерям 75 г белка).

Динамика сывороточной концентрации альбумина недостаточно надежна для быстрой оценки степени гиперкатаболизма и адекватности белковой нагрузки в программе искусственного питания.

Измерение уровня дефицита глутамина в тканях и непрямая калориметрия не используются для рутинной диагностики из-за высокой стоимости.


Трофический статус

Существующие методы оценки трофического (питательного, трофологического) статуса можно условно разделить на четыре группы: антропометрические, клинические, лабораторные и функциональные.

I. Антропометрические методы исследования состояния питания:

А. Идеальная масса тела (ИдМТ)

1. Формула Лоренца позволяет рассчитать идеальную массу тела:

ИдМТ для мужчин (кг) = Рост (см) - 100 - [(Рост (см) - 152) х 0,2];

ИдМТ для женщин (кг) = Рост (см) - 100 - [(Рост (см) - 152) х 0,4].

2. Метод Далласа-Хола позволяет определить ИдМТ больных, с параплегией или тетраплегией: при параплегии показатель ИдМТ уменьшается на 5 - 10% (в среднем 7,5%), при тетраплегии на 10 - 15% (в среднем 12,5%).

3. Расчет ИдМТ больных с ампутированными конечностями:


ИдМТ х К (%) ИдМТамп = ИдМТ - ------------. 100% ---------------------------------------+-------------------------- ¦ Ампутированная конечность ¦ К (%) ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Кисть ¦1 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Предплечье ¦2 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Плечо ¦3,5 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Целиком верхняя конечность ¦6,5 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Ступня ¦1,7 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Голень ¦5,2 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Бедро ¦11,6 ¦ +--------------------------------------+-------------------------+ ¦Целиком нижняя конечность ¦18,6 ¦ ---------------------------------------+--------------------------

Б. Индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле определяется как отношение массы тела к росту, возведенному в квадрат:


Вес (кг) ИМТ = -------------. 2 Рост (кв. м) ----------------------------+------------------------------------- ¦Характеристика питательного¦ Значение ИМТ с учетом возраста ¦ ¦ статуса +-----------------+------------------+ ¦ ¦ 18 - 25 лет ¦ 26 и старше ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Ожирение IV степени ¦40,0 и выше ¦41,0 и выше ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Ожирение III степени ¦35,0 - 39,9 ¦36,0 - 40,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Ожирение II степени ¦30,0 - 34,9 ¦31,0 - 35,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Ожирение I степени ¦27,5 - 29,9 ¦28,0 - 30,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Повышенное питание ¦23,0 - 27,4 ¦26,0 - 27,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Нормальный ¦19,5 - 22,9 ¦20,0 - 25,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Пониженное питание ¦18,5 - 19,4 ¦19,0 - 19,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Гипотрофия I степени ¦17,0 - 18,4 ¦17,5 - 18,9 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Гипотрофия II степени ¦15,0 - 16,9 ¦15,5 - 17,4 ¦ +---------------------------+-----------------+------------------+ ¦Гипотрофия III степени ¦Ниже 15,0 ¦Ниже 15,5 ¦ ----------------------------+-----------------+-------------------

ПОКАЗАТЕЛИ СТЕПЕНИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (В.М. ЛУФТ И А.Л. КОСТЮЧЕНКО)

---------------------+----------+--------------------------------- ¦ Показатели ¦Стандарты ¦ Недостаточность питания ¦ ¦ ¦ +-----------+-----------+--------+ ¦ ¦ ¦ легкая ¦ средняя ¦тяжелая ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦Баллы ¦3 ¦2 ¦1 ¦0 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦ИМТ, кг/кв. м ¦25 - 19 ¦18,9 - 17 ¦16,9 - 15 ¦<= 14,9 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦Отклонение ФМТ ¦0 - 5 ¦5,1 - 10 ¦10,1 - 19,9¦<= 20 ¦ ¦от ИДМ, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦ОП, см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мужчины ¦29 - 26 ¦25,9 - 23 ¦22,9 - 20 ¦<= 19,9 ¦ ¦ женщины ¦28 - 25 ¦24,9 - 22,5¦22,4 - 19,5¦<= 19,4 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦ТКЖСТ, мм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мужчины ¦10,5 - 9,5¦9,4 - 8,4 ¦8,3 - 7,4 ¦<= 7,3 ¦ ¦ женщины ¦14,4 - 13 ¦12,9 - 11,6¦11,5 - 10,1¦<= 10,0 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦ОМП, см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мужчины ¦25,7 - 23 ¦22,9 - 20,5¦20,4 - 18 ¦<=17,9 ¦ ¦ женщины ¦23,5 - 21 ¦20,9 - 18,8¦18,7 - 16,5¦<= 16,4 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦Общий белок, г/л ¦>= 65 ¦64,9 - 55 ¦54,9 - 45 ¦<= 44 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦Альбумин, г/л ¦>= 35 ¦34,9 - 30 ¦29,9 - 25 ¦<= 24 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦Трансферрин, г/л ¦>= 2,0 ¦1,9 - 1,8 ¦1,7 - 1,6 ¦<= 1,5 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦КРИ, % ¦90 - 100 ¦80 - 90 ¦70 - 80 ¦< 70 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦АЧЛ, тыс. ¦>= 1,8 ¦1,7 - 1,5 ¦1,4 - 0,9 ¦<= 0,8 ¦ +--------------------+----------+-----------+-----------+--------+ ¦Сумма ¦30 ¦28 - 20 ¦19 - 11 ¦<= 8 ¦ ---------------------+----------+-----------+-----------+---------

В. Отклонение фактической массы тела от идеальной массы:


ФМТ Масса снижена от идеальной (%) = 100 х (1 - ----), ИдМТ

ФМТ - фактическая масса тела или вес больного;

ИдМТ - идеальная масса тела.

Г. Окружность плеча (ОП) измеряется на уровне средней трети плеча (в средине между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости) нерабочей, ненапряженной руки.

Д. Толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ) косвенно характеризует запасы жира у пациента. Измеряется с помощью штангенциркуля, адипометра, калипера. Складку захватывают двумя пальцами, большим и указательным, на уровне средней точки между кончиком акромиального отростка лопатки и локтевого отростка локтевой кости. Складку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивают примерно на 1 см, накладывают калипер (штангенциркуля) дистальнее большого и указательного пальцев, посредине между верхушкой и основанием складки. Измерение проводят три раза, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.

Е. Окружность мышц плеча (ОМП) косвенно характеризует соматический пул белка у пациента, рассчитывается по формуле:


ОМП (см) = ОП (см) - 0,314 х ТКЖСТ (мм).

II. Лабораторные методы исследования трофологического статуса:

А. Общий белок, альбумин, трансферрин характеризуют висцеральный (органный) пул белка.

Б. Абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ) - отражает состояние иммунной системы, коррелирующее со степенью белковой недостаточности.


АЧЛ = (% лимфоцитов х количество лейкоцитов)/100

Б. Креатинино-ростовый индекс (КРИ) косвенно характеризует соматический пул белка пациента.


ФЭК (мг/сут.) КРИ = ------------- х 100, ИЭК (мг/сут.)

ИЭК - идеальная экскреция креатинина (для мужчин - 23 мг/кг, для женщин - 18 мг/кг), рассчитывается с использованием показателя ИдМТ;

ФЭК - фактическая экскреция креатинина. Если концентрация креатинина мочи измеряется мкмоль/л, то формула расчета выглядит так:


ФЭК = (Измеренный креатинин (мкмоль/л) х 0,01131) х х (V (л) х 10) мг/сут.

III. Диагностические критерии клинических типов недостаточности питания (белково-энергетической недостаточности)


----------+--------------------+----------+----------+------------ ¦Критерий ¦ Показатели ¦ Маразм ¦Квашиоркор¦ Смешанный ¦ ¦ ¦ ¦(кахексия)¦ ¦ (маразм + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квашиоркор)¦ +---------+--------------------+----------+----------+-----------+ ¦Масса ¦Вес больного, индекс¦Понижена ¦Нормальная¦Снижена ¦ ¦тела ¦массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------+----------+----------+-----------+ ¦Запасы ¦Толщина кожно- ¦Истощены ¦Сохранен ¦Истощены ¦ ¦жира ¦жировой складки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окружность плеча ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------+----------+----------+-----------+ ¦Сомати- ¦Окружность мышц ¦Истощен ¦Сохранен ¦Истощен ¦ ¦ческий ¦плеча, креатинино- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пул белка¦ростовый индекс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3-метилгистидин мочи¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------+----------+----------+-----------+ ¦Висце- ¦Общий белок, альбу- ¦Сохранен ¦Истощен ¦Истощен ¦ ¦ральный ¦мин, трансферрин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пул белка¦абсолютное число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лимфоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+--------------------+----------+----------+------------

IV. Быстрая диагностика недостаточности питания

С целью выявления пациентов, которым требуется проведение искусственного питания, созданы шкалы. Примером является Нотингемская форма оценки недостаточности питания.


НОТИНГЕМСКАЯ ФОРМА ОЦЕНКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

------------------------------------------------------------------ ¦ Находится ли питание пациента под угрозой? ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦А) Индекс массы тела (ИМТ) - кг/кв. м ¦ ¦ 0 = больше 20 ¦ ¦ 1 = от 18 до 20 Баллы: ________ ¦ ¦ 2 = меньше чем 18 ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Б) Терял ли пациент ненамеренно вес последние 3 месяца? ¦ ¦ 0 = нет ¦ ¦ 1 = немного (до 3 кг) Баллы: ________ ¦ ¦ 2 = гораздо (более 3) кг ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦В) Прием пищи - уменьшился ли он в течение последнего месяца ¦ ¦перед госпитализацией? ¦ ¦ 0 = нет ¦ ¦ 2 = да Баллы: ________ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦Г) Стрессовый коэффициент/тяжесть заболевания? ¦ ¦ 0 = нет ¦ ¦ 1 = средняя степень (небольшое или несложное хирургическое ¦ ¦ вмешательство, небольшая инфекция, хроническое ¦ ¦ заболевание, пролежни, воспаление кишечника, другие ¦ ¦ желудочно-кишечные заболевания, цирроз печени, почечная ¦ ¦ недостаточность, ХОЗЛ, диабет) ¦ ¦ 2 = тяжелая степень (многочисленные раны, множественные ¦ ¦ переломы/ожоги, ушиб головы, многочисленные глубокие ¦ ¦ пролежни, тяжелый сепсис, злокачественная опухоль, ¦ ¦ тяжелая дисфагия или панкреатит, обширное хирургическое ¦ ¦ вмешательство, послеоперационные осложнения) ¦ ¦ Баллы: ________ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ Сумма баллов ________ ¦ ¦ ¦ ¦ Результат ¦ ¦ если сумма 0 - 2 Никаких действий ¦ ¦ если сумма 3 - 4 Контроль + пересмотр в течение недели/ ¦ ¦ состав диеты ¦ ¦ если сумма >= 5 Составить программу нутритивной поддержки ¦ ------------------------------------------------------------------

Вторая задача

Расчет потребности в питательных веществах для парентерального питания

I. Энергетические потребности


Суточные потребности при проведении ПП или ЭП по рекомендациям Европейских и Американского обществ парентерального и энтерального питания


---------+---------+----------+---------+-------+----------+----------- ¦ ¦ АКЕ ¦ АКЕ ¦ ESPEN ¦ ASPEN ¦ French ¦ French ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Speaking ¦ Speaking ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Society ¦ Society ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ PEN ¦ PEN ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Пациенты¦Критичес-¦Метаболи- ¦ ¦ ¦Хирурги- ¦Предопе- ¦ ¦ ¦кие ¦чески ¦ ¦ ¦ческая ¦рационное ¦ ¦ ¦состояния¦стабильный¦ ¦ ¦патология,¦искусст- ¦ ¦ ¦ ¦пациент не¦ ¦ ¦послеопе- ¦венное ¦ ¦ ¦ ¦в крити- ¦ ¦ ¦рационное ¦питание ¦ ¦ ¦ ¦ческом ¦ ¦ ¦питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Жидкость¦20 - 40 ¦20 - 40 ¦ ¦30 - 40¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл/кг ¦мл/кг ¦ ¦мл/кг ¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Энергия ¦20 - 30 ¦20 - 25 ¦Не более ¦20 - 35¦До ¦До 28 ¦ ¦ ¦ккал/кг ¦ккал/кг ¦2000 ккал¦ккал/кг¦28 - 33,5 ¦ккал/кг ¦ ¦ ¦Исключе- ¦Выше при ¦ ¦ ¦ккал/кг ¦(= до 120 ¦ ¦ ¦ние: ¦физической¦ ¦ ¦(= до ¦кДж/кг) ¦ ¦ ¦ожоги - ¦активности¦ ¦ ¦120 - 140 ¦ ¦ ¦ ¦до 40 ¦ ¦ ¦ ¦кДж/кг) ¦ ¦ ¦ ¦ккал/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Амино- ¦1,2 - 1,5¦1,0 - 1,5 ¦1,0 - 1,5¦ ¦1,5 - 1,8 ¦До 1,2 ¦ ¦кислоты ¦г/кг ¦г/кг ¦г/кг ¦ ¦г/кг ¦г/кг ¦ ¦ ¦(Макси- ¦15 - 20% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мально до¦энергии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 2 г/кг)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 - 20% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энергии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Азот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,25 - 0,3¦0,15 - 0,2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/кг ¦г/кг ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Глюкоза ¦3 - 5 ¦До 3 - 5 ¦До 5 г/кг¦Не ¦До 4 - 5 ¦3 - 4 г/кг¦ ¦ ¦г/кг (до ¦г/кг (до ¦у взрос- ¦более ¦г/кг ¦ ¦ ¦ ¦40 - 60% ¦40 - 60% ¦лых ¦7 г/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от общей ¦от общей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энергии) ¦энергии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Жиры ¦1 - 1,5 ¦До 1,8 ¦Не менее ¦ ¦Не менее ¦1,5 - 2 ¦ ¦ ¦г/кг ¦г/кг ¦30 - 50% ¦ ¦30 - 50% ¦г/кг ¦ ¦ ¦(30 - 50%¦(30 - 50% ¦небелко- ¦ ¦небелковых¦ ¦ ¦ ¦от общей ¦от общей ¦вых ¦ ¦калорий ¦ ¦ ¦ ¦энергии) ¦энергии) ¦калорий ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Глюкоза/¦ ¦ ¦50 - 70%/¦ ¦50 - 70%/ ¦50 - 60%/ ¦ ¦жиры ¦ ¦ ¦30 - 50% ¦ ¦30 - 50% ¦40 - 50% ¦ +--------+---------+----------+---------+-------+----------+----------+ ¦Азот/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 г/143 - ¦1 г/143 - ¦ ¦небелко-¦ ¦ ¦ ¦ ¦190 ккал ¦190 ккал ¦ ¦вая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(1 г/600 -¦(1 г/600 -¦ ¦энергия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦800 кДж) ¦800 кДж) ¦ ---------+---------+----------+---------+-------+----------+-----------

1. АКЕ Recommendations. 2002 (Австрийское общество Клинического Питания).

2. Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, Prague 2000 (Европейское общество парентерального и энтерального питания).

3. ASPEN. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002 (Американское общество парентерального и энтерального питания).

4. French Speaking Society for Parenteral and Enteral nutrition. Consensus statement. 1996.


Организм получает энергию в результате окисления углеводов (в основном глюкозы), жиров и белков. Алкоголь также может служить источником энергии (в настоящее время не применяется для парентерального питания). Единицами измерения энергетического потенциала этих веществ являются килокалория (ккал) или килоджоуль (кДж). Одна килокалория соответствует количеству энергии, которое необходимо затратить для нагревания 1 кг воды (от 14,5 °С до 15,5 °С) при нормальном атмосферном давлении.


ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВНЫХ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

---------+-------------------------------------------------------- ¦ ¦ Энергия, ккал/г ¦ ¦ +--------------+------------------+---------------------+ ¦ ¦тепло сгорания¦ окисление у ¦ стандартные факторы ¦ ¦ ¦ ¦ человека ¦ конверсии <1> ¦ +--------+--------------+------------------+---------------------+ ¦Белки ¦5,4 ¦4,1 <2> ¦4 ¦ +--------+--------------+------------------+---------------------+ ¦Жиры ¦9,3 ¦9,3 ¦9 ¦ +--------+--------------+------------------+---------------------+ ¦Углеводы¦4,1 ¦4,1 ¦4 ¦ +--------+--------------+------------------+---------------------+ ¦Этанол ¦7,1 ¦7,1 ¦7 ¦ +--------+--------------+------------------+---------------------+ ¦ <1> Факторы конверсии получают путем округления данных о¦ ¦теплоте сгорания и внесения в них поправки на эффективность¦ ¦всасывания. ¦ ¦ <2> Окисление белков с поправкой на потерю аминогрупп,¦ ¦выделяющихся с мочой. ¦ ------------------------------------------------------------------

Индивидуальный расход энергии зависит от основного обмена, температуры окружающей среды, физической активности, термогенного эффекта пищи. Последний составляет 5 - 10% общего расхода энергии и связан с затратами на пищеварение и стимуляцию метаболизма. Основной обмен соответствует затратам энергии на поддержание основных физиологических функций организма в стандартных условиях: в состоянии покоя, бодрствования, через 12 часов после приема пищи, в тепле. Энергетические потребности в медицинской практике определяются непрямой калориметрией или рассчитываются по уравнениям Фика или Харриса и Бенедикта.


А. Непрямая калориметрия основана на измерении количества вдыхаемого и выдыхаемого кислорода и углекислого газа. Эта методика выполнима при наличии специального оборудования - метаболографа. Определив потребление кислорода (V ) и продукции О 2 углекислого газа (V ), можно рассчитать энергетическую СО 2 потребность. Энергетическая потребность = (3,9 х V + 1,1 х V ) х 24 (ккал/сут.) О СО 2 2 Б. Уравнение Фика можно использовать в том случае, если катетеризирована легочная артерия: Энергетическая потребность = {S O - S O ) х CB x Hb x 95,18 (ккал/сутки), a 2 v 2 S O - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови a 2 в %; S O - насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной v 2 крови в %; СВ - сердечный выброс в л/мин.; Hb - гемоглобин в г%.

В. Расчет энергетических потребностей по степени катаболизма:


---------------+--------+------------+-----------+---------------- ¦Потеря массы ¦Недоста-¦Потери азота¦ Степень ¦ Потребность в ¦ ¦тела в послед-¦точность¦ г/сут. ¦катаболизма¦энергии в сутки¦ ¦ние три месяца¦питания ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------+------------+-----------+---------------+ ¦< 2% ¦Нет ¦0 - 6 ¦Нет ¦20 - 25 ккал/кг¦ +--------------+--------+------------+-----------+---------------+ ¦2 - 5% ¦Легкая ¦> 6 ¦Легкая ¦20 - 30 ккал/кг¦ +--------------+--------+------------+-----------+---------------+ ¦6 - 10% ¦Средняя ¦6 - 12 ¦Средняя ¦25 - 35 ккал/кг¦ +--------------+--------+------------+-----------+---------------+ ¦> 10% ¦Тяжелая ¦> 12 ¦Тяжелая ¦30 - 45 ккал/кг¦ ---------------+--------+------------+-----------+----------------

Г. Уравнение Харриса и Бенедикта:


Основной обмен (ОО) для мужчин = 66,47 + (13,7 х вес) + + (5 х рост) - (6,8 х возраст)

Основной обмен (ОО) для женщин = 66,51 + (9,6 х вес) + + (1,85 х рост) - (4,7 х возраст).

Вес выражен в килограммах, рост в сантиметрах, возраст в годах, результат получается в ккал/сут.

Для определения общей энергетической потребности пациента, полученную величину основного обмена умножают на коэффициенты, учитывающие влияние ряда факторов, представленных в таблице.


Энергетическая потребность = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ, ккал/сут.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ПОТРЕБНОСТЬ

------------------+--------------------------+--------------------- ¦ Фактор ¦ Фактор повреждения (ФП) ¦ Дефицит (избыток) ¦ ¦ активности (ФА) ¦ ¦ массы тела (ДМТ) ¦ +-----------------+--------------------------+--------------------+ ¦Релаксированный ¦Пациент без осложнений - ¦ ¦ ¦больной на ИВЛ - ¦1,0 ¦ ¦ ¦1,0 ¦Небольшая операция - 1,1 ¦От 10% до 20% - 1,1 ¦ ¦Постельный ¦Большая операция - 1,2 ¦От 20 до 30% - 1,2 ¦ ¦режим - 1,1 ¦Переломы костей - 1,2 ¦Более 30% - 1,3 ¦ ¦Полупостельный ¦Инфекция слабая - 1,2 ¦ ¦ ¦режим - 1,2 ¦Инфекция средней тяжести -¦ ¦ ¦Ходячий - 1,3 ¦1,4 ¦ ¦ ¦ ¦Перитонит - 1,4 ¦При нестабильном ¦ +-----------------+Сепсис - 1,5 ¦состоянии пациента ¦ ¦ Температурный ¦Множественная травма - 1,8¦коэффициент дефицита¦ ¦ фактор (ТФ) ¦Черепно-мозговая травма - ¦массы тела не ¦ +-----------------+1,9 ¦используется ¦ ¦ 38 °С - 1,1 ¦Ожоги до 20% - 1,5 ¦ ¦ ¦ 39 °С - 1,2 ¦Ожоги 20 - 40% - 2,0 ¦ ¦ ¦ 40 °С - 1,3 ¦Ожоги свыше 40% - 2,5 ¦ ¦ ¦ 41 °С - 1,4 ¦ ¦ ¦ ------------------+--------------------------+---------------------

Энергетические потребности больных с ожирением рассчитываются с использованием двух вариантов модифицированных формул:

1. В формуле расчета энергетической потребности коэффициент, характеризующий дефицит массы тела (ДМТ) используется с отрицательным знаком, т.е. характеризует избыток массы тела.


ОО х ФА х ФП х ТФ Энергетическая потребность = ----------------- ДМТ

2. При расчете основного обмена в уравнение Харриса и Бенедикта подставляют не фактический вес пациента, а идеальную массу тела больного + 10% от идеальной массы.


II. Потребность в белке


Потребность в белке может быть рассчитана на основе таблиц (см. выше) или различных доступных измерению показателей.

А. Расчет потребности в белке на основе факторов, характеризующих тяжесть состояния больного:


Белок, г/сут. = 1 х вес х ФА х ФП х ТФ.

Вес выражен в килограммах, фактор активности - (ФА), фактор повреждения - (ФП), температурный фактор - (ТФ); данные коэффициентов смотри выше.

Б. Расчет потребности в белке в зависимости от суточных потерь азота:


Белок, г/сут. = (Азот мочевины (г/л) х Х Объем мочи (л) + 6) х 6,25.

6 г - это дополнительные потери азота, не связанные с мочевиной мочи (4 г азота потери с мочой и 2 г потери с кожей и стулом). Если концентрация мочевины измеряется в ммоль/л, то формула выглядит так:


Белок, г/сут. = ((Мочевина (ммоль/л) х Объем мочи (л) х х 28) / 1000 + 6) х 6,25.

1 г азота = 6,25 белка = 25 г мышечной массы.

В. Расчет потребности в белке по степени катаболизма:


-----------------+----------+--------+-----------+---------------- ¦ Потеря массы ¦Недоста- ¦ Потери ¦ Степень ¦ Потребность в ¦ ¦тела в последние¦точность ¦ азота, ¦катаболизма¦ белке в сутки ¦ ¦ три месяца ¦питания ¦ г/сут. ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦< 2% ¦Нет ¦0 - 6 ¦Нет ¦0,8 - 1 г/кг ¦ +----------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦2 - 5% ¦Легкая ¦> 6 ¦Легкая ¦1,0 - 1,5 г/кг ¦ +----------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦6 - 10% ¦Средняя ¦6 - 12 ¦Средняя ¦1,2 - 1,8 г/кг ¦ +----------------+----------+--------+-----------+---------------+ ¦> 10% ¦Тяжелая ¦> 12 ¦Тяжелая ¦1,2 - 2,0 г/кг ¦ -----------------+----------+--------+-----------+----------------

Г. Расчет на основе энергетических потребностей пациента

В суточном рационе белки должны составлять 15 - 20%, жиры 25 - 45%, углеводы 35 - 50% от суточной энергетической потребности. Один грамм вводимого азота должен быть обеспечен в среднем 150 небелковыми килокалориями.


III. Потребность в воде и электролитах


------------------------------------------------------------------ ¦ Поступление воды в сутки = 35 - 45 мл на кг веса тела ¦ +-----------------+-------------+-------------+------------------+ ¦ дополнительное ¦ температура ¦ температура ¦ частота дыхания, ¦ ¦количество воды, ¦ тела, °С ¦ воздуха, °С ¦ -1 ¦ ¦ мл/сут. ¦ ¦ ¦ мин. ¦ +-----------------+-------------+-------------+------------------+ ¦Нет ¦38,3 и ниже ¦29,4 и ниже ¦35 и меньше ¦ +-----------------+-------------+-------------+------------------+ ¦500 ¦38,4 - 39,4 ¦29,5 - 35,0 ¦Больше 35 ¦ +-----------------+-------------+-------------+------------------+ ¦1000 ¦39,5 и выше ¦35,1 и выше ¦ ¦ ------------------+-------------+-------------+-------------------

ВОДА, ОБРАЗУЮЩАЯСЯ ПРИ ОКИСЛЕНИИ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

-----------------------+-----------------+------------------------ ¦ Питательное вещество ¦ Количество ¦ Образующаяся вода ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Жиры ¦100 г ¦107 мл ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Углеводы ¦100 г ¦55 мл ¦ +----------------------+-----------------+-----------------------+ ¦Белки ¦100 г ¦41 мл ¦ -----------------------+-----------------+------------------------ -----------------------+------------------------------------------ ¦ Вещество ¦ Потребность на кг веса тела в сутки ¦ +----------------------+-----------------------------------------+ ¦Натрий ¦0,5 - 1,5 ммоль ¦ +----------------------+-----------------------------------------+ ¦Калий ¦0,3 - 1 ммоль ¦ +----------------------+-----------------------------------------+ ¦Магний ¦0,1 - 0,3 ммоль ¦ +----------------------+-----------------------------------------+ ¦Кальций ¦0,3 - 0,5 ммоль ¦ +----------------------+-----------------------------------------+ ¦Хлорид ¦1,3 - 1,9 ммоль ¦ +----------------------+-----------------------------------------+ ¦Фосфат ¦0,7 - 1 ммоль ¦ -----------------------+------------------------------------------

IV. Потребность в витаминах и микроэлементах


-------------------+---------------------------------------------- ¦ ¦ Суточная потребность ¦ ¦ +----------+----------------------------------+ ¦ ¦энтерально¦ парентерально ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Цинк ¦11 мг ¦2,5 - 5 мг (38,2 - 76,5 мкмоль) ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Железо ¦18 мг ¦Нет данных ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Медь ¦0,9 мг ¦0,3 - 0,5 мг (4,71 - 7,85 мкмоль) ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Селен ¦55 мкг ¦20 - 60 мкг (0,254 - 0,76 мкмоль) ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Марганец ¦2,3 мг ¦60 - 100 мкг (1,09 - 1,82 мкмоль) ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Хром ¦30 мкг ¦10 - 15 мкг (0,192 - 0,288 мкмоль)¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Молибден ¦45 мкг ¦Нет данных ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Йод ¦150 мкг ¦Неточно определено ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Фтор ¦4 мг ¦Неточно определено ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦А (ретинол) ¦900 мкг ¦1000 мкг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦D (кальциферол) ¦15 мкг ¦5 мкг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Е (токоферол) ¦15 мкг ¦10 мкг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦К ¦120 мкг ¦1 мг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦B (тиамин) ¦1,2 мг ¦3 мг ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦В (рибофлавин) ¦1,3 мг ¦3,6 мг ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦В (пиридоксин) ¦1,7 мг ¦4 мг ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Ниацин ¦16 мг ¦40 мг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦В (цианокобала- ¦2,4 мкг ¦5 мкг ¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦мин) ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Фолаты ¦400 мкг ¦400 мкг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Биотин ¦30 мкг ¦60 мкг ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦С (аскорбиновая ¦90 мг ¦100 мг ¦ ¦к-та) ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Пантотеновая ¦5 мг ¦15 мг ¦ ¦кислота ¦ ¦ ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦Холин ¦550 мг ¦Неточно определено ¦ +------------------+----------+----------------------------------+ ¦JPEN, Volume 26, Number 1, Supplement January - February 2002,¦ ¦Selection VI ¦ ------------------------------------------------------------------

ПОТРЕБНОСТЬ В ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВАХ ДЕТЕЙ

-------------+------------------------------+------------------------------+------------------------------- ¦Питательные ¦ Основные потребности ¦ Умеренные потребности ¦ Высокие потребности ¦ ¦ вещества +---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦ ¦0 - 1 год¦1 - 8 лет¦8 - 15 лет¦0 - 1 год¦1 - 8 лет¦8 - 15 лет¦0 - 1 год¦1 - 8 лет¦8 - 15 лет¦ +-------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦Вода ¦мл ¦100 ¦100 - 70 ¦70 - 30 ¦125 ¦125 - 100¦100 - 50 ¦125 - 200¦150 - 100¦125 - 100 ¦ +-------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦Энергия¦ккал¦110 - 90 ¦80 - 60 ¦60 - 40 ¦125 ¦100 ¦75 - 50 ¦150 ¦125 ¦100 - 600 ¦ +-------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦Азот ¦г ¦0,3 ¦0,2 ¦0,15 ¦0,45 ¦0,3 ¦0,25 ¦0,5 ¦0,45 ¦0,3 - 0,4 ¦ +-------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦Амино- ¦г ¦2,5 ¦2,0 - 1,5¦1,5 - 1,0 ¦3,5 ¦2,5 ¦2,1 ¦4,0 ¦3,5 ¦2,5 - 3,0 ¦ ¦кислоты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦Глюкоза¦г ¦12,0 ¦12,0 - ¦10,0 ¦15,0 - ¦15,0 - ¦12,0 ¦10,0 - ¦18,0 - ¦12,0 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10,0 ¦ ¦20,0 ¦12,0 ¦ ¦15,0 ¦20,0 ¦15,0 ¦ +-------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+ ¦Жиры ¦г ¦1,0 - 4,0¦2,0 - 4,0¦4,0 ¦4,0 ¦4,0 ¦3,0 - 4,0 ¦6,0 ¦5,0 ¦4,0 ¦ --------+----+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+-----------

Жидкость и электролиты

В течение первой недели жизни у новорожденного ребенка происходят значительные изменения водно-электролитного обмена, которые отражают процесс его адаптации к условиям внеутробной жизни. Уменьшается общее количество жидкости в организме и происходит перераспределение жидкости между межклеточным и внутриклеточным сектором. Именно эти перераспределения приводят к "физиологической" убыли в массе тела, которая развивается в первую неделю жизни. Большое влияние на водно-электролитный обмен, особенно у маленьких недоношенных новорожденных, могут оказывать "неощутимые потери" жидкости. Коррекция дозы жидкости проводится на основании темпа диуреза (2 - 5 мл/кг/ч), относительной плотности мочи (1002 - 1010) и динамики массы тела.

Натрий - основной катион внеклеточной жидкости. Примерно 80% натрия в организме метаболически доступно. Потребность в натрии обычно составляет 3 мМоль/кг/сут. У маленьких недоношенных детей вследствие незрелости канальцевой системы могут отмечаться значительные потери натрия. Эти потери могут потребовать возмещения вплоть до 7 - 8 мМоль/кг/сут.

Калий - основной внутриклеточный катион (примерно 75% калия находится в мышечных клетках). Концентрация калия в плазме определяется многими факторами (нарушения кислотно-основного состояния, асфиксия, инсулинотерапия) и не является достоверным показателем запасов калия в организме. Обычно потребность в калии составляет 2 мМоль/кг/сут.

Хлориды - основные анионы внеклеточной жидкости. Передозировка, как и дефицит хлоридов, может приводить к нарушению кислотно-основного состояния. Потребность в хлоридах составляет 2 - 6 мЭкв/кг/сут.

Кальций - преимущественно локализуется в костях. Примерно 60% кальция плазмы находится в связи с белком (альбумином), поэтому даже измерение биохимически активного (ионизированного) кальция не позволяет достоверно судить о запасах кальция в организме. Потребность в кальции обычно составляет 1 - 2 мЭкв/кг/сут.

Магний - преимущественно (60%) находится в костях. Большая часть оставшегося магния находится внутриклеточно, поэтому измерение магния в плазме не позволяет точно оценить запасы магния в организме. Однако это не означает, что не следует контролировать концентрацию магния в плазме. Обычно потребность в магнии составляет 0,5 мЭкв/кг/сут. С осторожностью следует датировать магний новорожденным, чьи матери получали терапию сульфатом магния перед родами. Для лечения упорной гипокальциемии может потребоваться увеличение дозы магния.

Белки

Для нормального питания грудных детей решающим является качественное и количественное покрытие потребности в протеине. Белковый дефицит до и после рождения может вызвать мозговые нарушения или замедленное созревание ЦНС. Для питания грудных детей самым подходящим по своему составу является протеин материнского молока. Поэтому были разработаны аминокислотные растворы, состав которых ориентируется на специфику аминокислот полноценного женского молока. Аминокислотный состав женского молока характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот (около 50%) и содержанием таурина.

Создание специализированных аминокислотных растворов для детей продиктовано неполноценностью ферментов, участвующих в белковом метаболизме новорожденного или недоношенного ребенка. Некоторые аминокислоты, которые у взрослого являются заменимыми, у новорожденных переводятся в ранг незаменимых. Аминокислотные препараты для ПП новорожденных обогащаются цистеином, метионином, тирозином, таурином. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот с длинной цепью без участия желчных кислот. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот снижается. Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствуют созреванию ЦНС. Достаточное количество аргинина предупреждает развитие гипераммонийемии. Для парентерального питания новорожденных в нашей стране зарегистрирован единственный препарат Аминовен Инфант 6% и Аминовен Инфант 10% (Fresenius Kabi).


--------------------------+------------------+-------------------- ¦ ¦Аминовен Инфант 6%¦Аминовен Инфант 10%¦ +-------------------------+------------------+-------------------+ ¦Незаменимых аминокислот ¦52% ¦52% ¦ +-------------------------+------------------+-------------------+ ¦Разветвленных аминокислот¦30% ¦30% ¦ +-------------------------+------------------+-------------------+ ¦Общее содержание азота, ¦9 ¦14,9 ¦ ¦г/л ¦ ¦ ¦ +-------------------------+------------------+-------------------+ ¦Осмолярность, мОсм/л ¦531 ¦885 ¦ +-------------------------+------------------+-------------------+ ¦Углеводы и электролиты ¦Отсутствуют ¦Отсутствуют ¦ +-------------------------+------------------+-------------------+ ¦Форма выпуска ¦100 и 250 мл ¦100 и 250 мл ¦ --------------------------+------------------+--------------------

Липиды

Липиды являются необходимым субстратом для нормального функционирования организма новорожденного ребенка. Жирные кислоты способствуют созреванию сетчатки и головного мозга. Кроме того, следует помнить, что основной составляющей сурфактанта являются фосфолипиды.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение жиров (в исследовании использовался Интралипид) при парентеральном питании способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных.


VI. Фармоконутрицевтики - питательные вещества, которые обладают специфическими фармакологическими свойствами: способствуют регенерации поврежденных клеток (энтероцитов, лимфоцитов, макрофагов), улучшают метаболические процессы и состояние иммунной системы в критических состояниях и др. К ним относятся: глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега-3-жирные кислоты, карнитин, токоферол. Наиболее изучены эффекты глутамина и омега-3-жирных кислот. Искусственное питание с использованием нутрицевтиков или так называемое фармакологическое питание назначается с целью повышения эффективности клинического питания при специфических состояниях и патологических процессах.


-----------+------------------------------------------------------ ¦ Вещество ¦ Положительное влияние ¦ +----------+-----------------------------------------------------+ ¦Глутамин ¦ - Снижение потерь азота ¦ ¦ ¦ - Предотвращение атрофии слизистой кишечника и ¦ ¦ ¦снижение бактериальной транслокации ¦ ¦ ¦ - Источник для глутатиона ¦ ¦ ¦ - "Топливо" для лимфоцитов ¦ ¦ ¦ - Обеспечение межорганного транспорта азота ¦ ¦ ¦ - Регуляция аминокислотного баланса ¦ +----------+-----------------------------------------------------+ ¦Омега-3- ¦ - Противовоспалительное действие ¦ ¦жирные ¦ - Снижение летальности при сепсисе ¦ ¦кислоты ¦ - Снижение синтеза цитокинов IL - 1, TNF (ФНО) при ¦ ¦ ¦сепсисе ¦ ¦ ¦ - Улучшение азотистого баланса при сепсисе ¦ +----------+-----------------------------------------------------+ ¦Нуклеотиды¦ - Иммуномодулирующий эффект ¦ -----------+------------------------------------------------------

Глутамин

Введение глутамина при парентеральном питании значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счет предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание, обогащенное глутамином, вызывает также нормализацию продукции секреторного иммуноглобулина A (S-IgA). Применение глутамина в программе парентерального питания улучшает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, сохранность которых играет важную роль в предотвращении полиорганной недостаточности, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь при критических состояниях.

С позиций "доказательной медицины" сделаны рекомендации по парентеральному введению глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании. Показано снижение летальности и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение. Дипептиды глутамина (Дипептивен) включены в рекомендации и стандарты Европейских и Американской Ассоциаций парентерального и энтерального питания. Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях.

Омега-3-жирные кислоты

В результате многочисленных клинических испытаний, которые были проведены в течение последних 10 лет, были получены неоспоримые доказательства благоприятного эффекта рыбьего жира в парентеральном питании.

При введении омега-3-жирных кислот (эйкозапентаеновая кислота (С20:5 омега-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6 омега-3)) важно учитывать различную биодоступность при энтеральном и парентеральном путях введения. Биодоступность жирных кислот семейства омега-3, назначаемых перорально, ограничена. Значительная часть жирных кислот омега-3 расщепляется в желудочно-кишечном тракте. Лечебный эффект при пероральном или энтеральном путях введения жирных кислот семейства омега-3 характеризуется очень медленным началом действия и, следовательно, меньшей эффективностью при острых заболеваниях, в то время как внутривенная инфузия эмульсий на основе рыбьего жира позволяет быстро восполнить дефицит и восстановить равновесие омега-6- и омега-3-жирных кислот.

Использование омега-3-жирных кислот для внутривенного введения улучшает стандартную клиническую терапию посредством эффективного восстановления равновесия между жирными кислотами семейства омега-6 и омега-3. Благодаря своим иммуномодуляторным и противовоспалительным свойствам омега-3-жирные кислоты в составе парентерального питания особенно эффективны у больных в критических состояниях, обусловленных сепсисом.

Жировую эмульсию омега-3-жирных кислот для внутривенного введения (Омегавен) при парентеральном питании можно назначать в комбинации с традиционной жировой эмульсией на основе соевого масла. Для пациентов, которые могут получать полное энтеральное питание, возможно изолированное внутривенное введение омега-3-жирных кислот.


VII. Потребность в питательных веществах больных с печеночной недостаточностью

При развитии хронической или острой патологии печени часто выявляется смешанная форма недостаточности питания. Ее распространенность и тяжесть связаны с развитием клинической картины болезни, но не зависит от этиологии повреждения печени. Парентеральное питание применяется только у тех пациентов, которым не может проводиться вспомогательная и энтеральная поддержка.

Печень является органом, предназначенным исключительно для обмена веществ. Снижение функции и/или коллатеральное кровообращение (портокавальные анастомозы) печени ведут к тому, что вещества, которые в физиологических условиях метаболизируются и детоксицируются печенью, попадают в системный круг кровообращения неизменными. Эти в разной степени токсичные соединения являются продуктами обмена (аммиак) или веществами микробного происхождения.


РЕКОМЕНДАЦИИ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ ГРУППЫ ESPEN, 1997

------------------------+------------------+---------------------- ¦ ¦Небелковые калории¦Белок или аминокисло-¦ ¦ ¦ (ккал/кг/день) ¦ты (г/кг/день) ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦Компенсированный цирроз¦25 - 35 ¦1,0 - 1,2 ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦Компенсированный цирроз¦35 - 40 ¦1,5 ¦ ¦с развитием недостаточ-¦ ¦ ¦ ¦ности питания ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦Энцефалопатия ¦25 - 35 ¦0,5 ¦ ¦I - II степени ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦Энцефалопатия ¦25 - 35 ¦0,2 - 1,2 ¦ ¦III - IV степени ¦ ¦растворы, обогащенные¦ ¦ ¦ ¦разветвленными ¦ ¦ ¦ ¦аминокислотами ¦ +-----------------------+------------------+---------------------+ ¦Для расчета используется идеальная масса тела. ¦ ------------------------------------------------------------------

В результате скопления и взаимодействия этих токсичных метаболитов в конце концов происходит нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС), которое называется гепатической энцефалопатией и может закончиться печеночной комой. Клиническая картина гепатической энцефалопатии характеризуется:

- дисбалансом аминокислот в плазме;

- резистентностью к инсулину;

- непереносимостью глюкозы;

- катаболическим обменом веществ с непереносимостью протеина;

- а также повышенной концентрацией:

- аммиака (NH ) - меркаптана; 3

- гамма-аминомасляной кислоты;

- жирных кислот с короткими и средними цепочками;

- фенолов, индолов и других токсинов.

В соответствии с комплексной картиной болезни существует ряд активно обсуждаемых теорий и гипотез о патогенезе печеночной энцефалопатии, из которых, однако, ни одна не содержит исчерпывающего объяснения клинической симптоматики. Из разнообразия этих гипотез стоит выделить гипотезу ложных нейротрансмиттеров, "false neurotransmitter" и "аммиачную гипотезу".

Теория ложных нейротрансмиттеров исходит из того, что дисбаланс аминокислот в плазме, характеризующийся снижением концентрации разветвленных аминокислот (ВСАА) с одной стороны, и повышением концентрации ароматических аминокислот (ААА) с другой стороны, приводит к увеличенному поступлению ААА в мозг, так как ВСАА и ААА в гемато-энцефалическом барьере являются конкурентами в одной и той же транспортной системе. Чрезмерное наличие в мозге ароматических аминокислот в качестве биогенетических предстадий различных нейротрансмиттеров приводит к синтезу так называемых "ложных нейротрансмиттеров", например, октопамина, бета-фенилэтаноламина, которые стимулируют наступление печеночной комы. Из этой гипотезы вытекает терапевтическая установка, в соответствии с которой сначала необходимо выровнять дисбаланс аминокислот, чтобы предотвратить наступление гепатической энцефалопатии, затем начать лечение. Нормализация пула аминокислот в плазме достигается с помощью аминокислотных растворов, содержащих повышенный процент ВСАА и, одновременно, уменьшенное до минимума количество ароматических аминокислот. Такая концепция аминокислотных растворов, адаптированных к метаболизму при дисфункции печени (Аминостерил Гепа и Аминоплазмаль Гепа), внедрилась в практику.

Следующим важным вкладом в понимание патогенеза печеночной энцефалопатии явилась "аммиачная гипотеза". Она исходит из того, что аммиак - это собственно действенный токсин. Действие аммиака происходит на трех разных уровнях:

- уменьшение постсинаптического торможения;

- индукция дефицита глютамата и аспартата в мозге;

- дефицит церебральный АТФ (дефицит энергии).

В соответствии с этой гипотезой при терапии и профилактике гепатической энцефалопатии важно, прежде всего, добиться снижения уровня аммиака в плазме. Важный вклад в понимание печеночной энцефалопатии внесло объединение обеих гипотез, а также данные о том, что ВСАА терапевтически эффективны не только в гематоэнцефалическом барьере, но и существенно снижают концентрацию в плазме аммиака. Позитивный эффект ВСАА можно описать в целом как два независимых друг от друга синергических действия:

1. В результате высокой концентрации ВСАА в Аминостериле Гепа (8%) при одновременно низкой доле ароматических аминокислот достигается выравнивание дисбаланса аминокислот в сыворотке. Следствием этого является поступление в мозг множества разветвленных аминокислот и одновременное уменьшение поступления ароматических аминокислот. Таким образом, создается предпосылка для нормализации схемы нейротрансмиттеров в мозге.

2. ВСАА обладает регулирующим действием на протеиновый обмен: лейцин способен стимулировать синтез протеина и тормозить его распад. Следствием замедленного распада протеина является уменьшение катаболизма аминокислот и снижение образования аммиака.

Специально приспособленный к метаболическим особенностям болезней печени состав Гепа-растворов (ВСАА; ААА; метионин) позволяет осуществлять достаточное введение аминокислот в рамках полного парентерального питания, несмотря на типичную для таких пациентов непереносимость протеина. Если вместо Аминостерила Гепа применяют обычный раствор аминокислот, то уже имеющийся дисбаланс аминокислот в плазме и гипераммониемия будет возрастать и, таким образом, будет увеличиваться риск развития печеночной комы у пациентов.

Клинические результаты при использовании Гепа-растворов показывают:

- значительную нормализацию аминокислот в плазме, причем уровень аммиака остается постоянным или даже снижается;

- в сочетании с подходящими растворами углеводов возможным становится полноценное питание пациентов с заболеванием печени без неврологического риска, с позитивным азотным балансом даже без дополнительного орального поступления белка;

- возможно проведение терапии печеночной энцефалопатии: устранение дисбаланса аминокислот в плазме приводит к улучшению неврологической симптоматики с нормализацией ЭЭГ и восстановлением сознания пациентов, находившихся в состоянии комы II - III ст., через 12 часов после начала инфузии Гепа-растворов.


VIII. Потребность в питательных веществах больных с почечной недостаточностью

А. Хроническая почечная недостаточность приводит к тяжелым метаболическим нарушениям: периферической инсулинорезистентности, нарушению липолиза, метаболическому ацидозу, гиперпаратиреозу, уремической остеопатии, нарушению активации витамина D , повышению 3 катаболического ответа на интеркурентную болезнь, снижению воспалительной реакции. Целью проведения искусственного питания является коррекция недостаточности питания и метаболических расстройств. В основном применяют вспомогательное питание в виде сипинга (пероральный прием) энтеральной смеси и коррекции диеты. Парентеральное питание показано при тяжелой недостаточности питания, когда не удается компенсировать нарушения с помощью вспомогательного питания.

СУТОЧНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В НУТРИЕНТАХ ПАЦИЕНТОВ С ХПН (СТАБИЛЬНЫХ)

------------------+-----------------+------------+---------------- ¦ ¦ Консервативная ¦ Гемодиализ ¦Перитонеальный ¦ ¦ ¦ терапия ¦ ¦ диализ ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦Энергия (ккал/кг)¦> 35 ¦> 35 ¦> 35 <*> ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦Белок (г/кг) ¦0,6 - 1,0 ¦1,1 - 1,4 ¦1,2 - 1,5 ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦Фосфор (мг) ¦600 - 1000 ¦800 - 1000 ¦800 - 1000 ¦ ¦ +-----------------+------------+---------------+ ¦ (ммоль)¦19 - 31 ¦25 - 32 ¦25 - 32 ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦Калий (мг) ¦1500 - 2000 <**> ¦2000 - 2500 ¦2000 - 2500 ¦ ¦ +-----------------+------------+---------------+ ¦ (ммоль)¦38 - 20 ¦40 - 63 ¦40 - 63 ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦Натрий (мг) ¦1,8 - 2,5 <**> ¦1,8 - 2,5 ¦1,8 - 2,5 ¦ ¦ +-----------------+------------+---------------+ ¦ (ммоль)¦77 - 106 ¦77 - 106 ¦77 - 106 ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦Жидкость (мл) ¦Без ограничений ¦1000 + СД ¦1000 + УФ + СД ¦ +-----------------+-----------------+------------+---------------+ ¦ <*> Включая энергию (глюкозы) из диализата. ¦ ¦ <**> Индивидуальные потребности могут различаться. ¦ ¦ СД - суточный диурез ¦ ¦ УФ - ультрафильтрат ¦ ------------------------------------------------------------------

Б. Острая почечная недостаточность полиэтиологична, поэтому потребность в нутриентах определяется заболеванием, степенью катаболизма и вариантом заместительной почечной терапии в большей степени, чем самой почечной недостаточностью.


ПОТЕРИ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ В ПРОЦЕССЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ

--------------+------------+---------------+---------------------- ¦ Вещество ¦ Гемодиализ ¦Гемофильтрация ¦Перитонеальный диализ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦Аминокислоты ¦2 г/час ¦0,1 - 0,2 г/л ¦0,2 - 0,3 г/л ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦Белки/пептиды¦0,2 г/л <1> ¦0,6 - 1,0 г/л ¦0,8 - 2,0 г/л <3> ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦Глюкоза <2> ¦8 г/час ¦1,0 г/л ¦1,0 г/л ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦Витамины ¦+++ ¦+ ¦+ ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦Микроэлементы¦- ¦+ ¦+ ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦Гормоны ¦- ¦+ ¦+ ¦ +-------------+------------+---------------+---------------------+ ¦ <1> Потери белка, обусловленные осаждением компонентов крови¦ ¦на фильтре, 10 - 20 г. ¦ ¦ <2> При использовании диализата и перфузионного раствора,¦ ¦не содержащих глюкозу. ¦ ¦ При наличии в диализате глюкозы можно рассчитать потери ее¦ ¦по формуле: ¦ ¦ ¦ ¦ Адсорбируемая глюкоза (г) = (11,3 х (концентрация ¦ ¦ глюкозы в диализате) - 10,9) х замещенный объем ¦ ¦ ¦ ¦ <3> Потери белка возрастают при перитоните. ¦ ------------------------------------------------------------------

Третья задача

Правила проведения парентерального питания

1. Донаторы энергии (углеводы и липиды) необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами).

2. Дозы и скорость инфузии компонентов ПП не должны превышать допустимые:


-------------+--------------------------+------------------------- ¦ Вещество ¦ Доза ¦ Скорость введения ¦ +------------+--------------------------+------------------------+ ¦Аминокислоты¦Взрослые: до 2 г/кг веса ¦До 0,1 г/кг тела в час ¦ ¦ ¦тела в сутки ¦ ¦ ¦ +--------------------------+------------------------+ ¦ ¦Дети: 1,0 - 2,5 г/кг веса ¦До 0,1 г/кг веса тела в ¦ ¦ ¦тела в сутки ¦час ¦ +------------+--------------------------+------------------------+ ¦Глюкоза ¦Взрослые: до 6 г/кг веса ¦До 0,5 г/кг веса тела в ¦ ¦ ¦тела в сутки ¦час ¦ ¦ +--------------------------+------------------------+ ¦ ¦Дети: 8 - 15 г/кг веса ¦Как можно медленнее ¦ ¦ ¦тела в сутки ¦ ¦ +------------+--------------------------+------------------------+ ¦Жировые ¦Взрослые: до 2 г/кг веса ¦До 0,15 г/кг веса тела в¦ ¦эмульсии ¦тела в сутки ¦час ¦ ¦ +--------------------------+------------------------+ ¦ ¦Дети: до 3 г/кг веса тела ¦До 0,15 г/кг веса тела в¦ ¦ ¦в сутки ¦час ¦ -------------+--------------------------+-------------------------

3. Инфузионные системы для полного парентерального питания следует менять (на новые) каждые 24 часа.

4. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы необходимо, минимальное поступление глюкозы - 150 г в сутки.

5. Сосудистый доступ

а. Периферический доступ:

- Срок пребывания катетера в вене - 2 - 3 суток.

- Диаметр не должен превышать половину диаметра вены.

- Для катетеризации используются вены верхних конечностей.

- Начинать катетеризацию надо с дистальных вен (вен тыльной поверхности кисти), при замене переходя к выше расположенным проксимальным.

- Расположение катетера вне проекции сустава препятствует механическому повреждению катетера и вены.

- Промывание катетера физиологическим раствором и гепаринизация после окончания работы предотвращают окклюзию катетера и тромбирование вены.

b. Центральные венозные катетеры (ЦВК)

- Для длительного (свыше 5 - 10 дней) ПП или в отделениях интенсивной терапии у больных с наличием центрального сосудистого доступа.

- Для долговременного использования предпочтительны подключичные вены, связанные с меньшим дискомфортом пациента и меньшим числом инфекционных осложнений.

- Общим правилом для любых вариантов венозного доступа является обеспечение отдельного канала многопросветного или отдельного однопросветного катетера для введения всех компонентов ПП и исключения использования этого канала или катетера для любых других лечебных или диагностических процедур.

- При ПП в домашних условиях используется катетер Хикмана или катетер, снабженный портом (специальным резервуаром с мембраной). Инфузируемые растворы вводятся в порт путем прокалывания кожи и мембраны специальными иглами.


Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

1. Инфекция кожи или клетчатки в области венозного доступа.

2. Флебит или тромбоз катетеризируемой вены.

3. Местные анатомические деформации.

4. Нарушение кровотока (например, синдром верхней полой вены).

5. Гипокоагуляционные нарушения гемостаза.

6. Отсутствие условий для соблюдения правил установки и использования ЦВК.


Методика проведения парентерального питания:

1. Круглосуточное введение сред (лучшая переносимость и метаболизм питательных веществ).

2. Продленная инфузия в течение 18 - 20 часов (в интервалах следует вводить внутривенно 5% глюкозу, чтобы не развилась гипогликемия).

3. Циклический режим: инфузия в течение 8 - 12 часов (удобно при домашнем парентеральном питании).


Компоненты парентерального питания

А. Углеводы для парентерального питания

Углеводы - это важнейшие поставщики энергии при парентеральном питании, вводимые в форме моносахаридов. Необходимо поступление минимум 150 г углеводов ежедневно, чтобы предотвратить развитие "голодного кетоза". Углеводы - это не только энергоносители, они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкороновой кислоты и в обмене веществ. При потере жидкости и длительном парентеральном питании растворами сахаров необходимо учитывать водно-электролитный баланс. При углеводном парентеральном питании используют растворы глюкозы, которая служит материалом для образования глюкогена. (До 90-х годов прошлого века применялись также альтернативные углеводные источники энергии в парентеральном питании: фруктозы, инвертного сахара, сорбита и ксилита).

Глюкоза

В нормальных условиях глюкоза представляет собой физиологический углевод.

При парентеральном и энтеральном питании максимальная суточная доза глюкозы составляет 3 - 5 г/кг/сут. Максимальная скорость внутривенного введения глюкозы - 0,4 - 0,5 г/кг/час. В условиях стресса, после операции и при сахарном диабете могут возникнуть нарушения в переработке глюкозы с развитием гипергликемии. При гипергликемии и риске гипергликемии рекомендуется применять системы для парентерального питания с высокой долей липидов и сниженной долей глюкозы.

Максимальная скорость утилизации глюкозы у пациентов без сахарного диабета составляет 0,5 г/кг/час. При тяжелом стрессе скорость утилизации глюкозы снижается. Добавляя 1 ЕД обычного инсулина к каждым 5 г глюкозы, можно повысить утилизацию глюкозы. При введении глюкозы нужно учитывать баланс калия, так как происходит повышенное поступление калия в клетки. Растворы до 15% можно вводить через периферическую вену (возможно только кратковременное введение 20% глюкозы с низкой скоростью). Для еще более высокой концентрации растворов необходим центральный венозный катетер.


-----------+------------------------------------------------------ ¦Концентра-¦ Содержание глюкозы в граммах ¦ ¦ция рас- +------+------+---------+---------+-------------------+ ¦твора глю-¦100 мл¦200 мл¦400 ¦500 ¦800 ¦1000¦1200¦ осмолярность,¦ ¦козы, % ¦ ¦ ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мОсм/л ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦5 ¦5 ¦10 ¦20 ¦25 ¦40 ¦50 ¦60 ¦277 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦10 ¦10 ¦20 ¦40 ¦50 ¦80 ¦100 ¦120 ¦555 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦20 ¦20 ¦40 ¦80 ¦100 ¦160 ¦200 ¦240 ¦1110 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦30 ¦30 ¦60 ¦120 ¦150 ¦240 ¦300 ¦360 ¦1515 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦40 ¦40 ¦80 ¦160 ¦200 ¦320 ¦400 ¦480 ¦2200 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦50 ¦50 ¦100 ¦200 ¦250 ¦400 ¦500 ¦600 ¦2775 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦70 ¦70 ¦140 ¦280 ¦350 ¦560 ¦700 ¦840 ¦3885 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦Концентра-¦ Калорийность в ккал ¦ ¦ция рас- +------+------+---------+---------+-------------------+ ¦твора глю-¦100 мл¦200 мл¦400 ¦500 ¦800 ¦1000¦1200¦ осмолярность,¦ ¦козы, % ¦ ¦ ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мл ¦ мОсм/л ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦5 ¦20 ¦40 ¦80 ¦100 ¦160 ¦200 ¦240 ¦277 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦10 ¦40 ¦80 ¦160 ¦200 ¦320 ¦400 ¦480 ¦555 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦20 ¦80 ¦160 ¦320 ¦400 ¦640 ¦800 ¦960 ¦1110 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦30 ¦120 ¦240 ¦480 ¦600 ¦960 ¦1200¦1440¦1515 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦40 ¦160 ¦320 ¦640 ¦800 ¦1280¦1600¦1920¦2200 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦50 ¦200 ¦400 ¦800 ¦1000¦1600¦2000¦2400¦2775 ¦ +----------+------+------+----+----+----+----+----+--------------+ ¦70 ¦280 ¦560 ¦1120¦1400¦2240¦2800¦3360¦3885 ¦ -----------+------+------+----+----+----+----+----+---------------

Б. Жировые эмульсии для парентерального питания

Жир не растворяется в воде, поэтому для внутривенного введения он может использоваться только в форме эмульсии. Жировая эмульсия обладает физическими и химическими свойствами хиломикронов, которые образуются в клетках слизистой кишечника.


РАЗМЕР ЖИРОВЫХ ЧАСТИЦ В ИНТРАЛИПИДЕ И ХИЛУСЕ

--------------------+---------------------+----------------------- ¦ ¦Средний диаметр (мкм)¦Средний объем куб. мкм¦ +-------------------+---------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ -3 ¦ ¦Интралипид 10% ¦0,13 ¦4,54 х 10 ¦ +-------------------+---------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ -3 ¦ ¦Интралипид 20% ¦0,16 ¦8,38 х 10 ¦ +-------------------+---------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ -3 ¦ ¦Хилус при диете на ¦0,15 ¦1,89 х 10 ¦ ¦30%-ом кукурузном ¦ ¦ ¦ ¦масле ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ -3 ¦ ¦Хилус крысы на пике¦0,21 ¦8,99 x 10 ¦ ¦абсорбируемого жира¦ ¦ ¦ +-------------------+---------------------+----------------------+ ¦Клиническое питание. Арвиб Вретлинд, Арам Суджян. 1990 г. ¦ ------------------------------------------------------------------

Жировые эмульсии являются самыми энергоемкими препаратами. Для производства жировых эмульсий используются растительные масла и эмульгаторы для стабилизации эмульсии.

Интралипид - первая в мире хорошо переносимая пациентами жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16 - 20 атомами углерода (длинноцепочечные жирные кислоты). Интралипид является "золотым стандартом" жировой эмульсии не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA. Липовеноз - жировая эмульсия со схожими с Интралипидом характеристиками. Существует альтернатива общепринятым эмульсиям на основе соевого масла в виде физической смеси среднецепочечных (МСТ) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) или структурированных триглицеридов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода (среднецепочечные жирные кислоты, MCFA). Имеются отдельные сообщения о том, что среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь, независимо от карнитина, и оказывая, возможно, меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему ввиду высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Структурированные триглицериды содержат сбалансированное - эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны чем физические смеси. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов доступны на рынке с 1980-х гг., а структурированные триглицериды - с 1990-х. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов не одобрены FDA, в США не применяются.

Длительное время липиды в парентеральном питании рассматривались исключительно как средство обеспечения энергией и предупреждения или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот.

Получение данных о снижении степени воспалительного ответа при сепсисе под влиянием омега-6- и омега-3-жирных кислот подтолкнуло к поиску новых видов жировых эмульсий на основе рыбьего жира, который служит источником омега-3-жирных кислот с очень длинной цепью: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Это послужило отправной точкой для разработки специальной жировой эмульсии - СМОФ-липид.


Источник: http://lawru.info/dok/2006/08/29/n305832.htm
{/REPLACEMENT}
Возможно вас заинтересует: