Категории

Ступенчатый подход бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы

ДИАГНОСТИКА И СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным во всем мире хроническим заболеванием, ею болеют более 100 млн человек. БА возникает во всех странах, независимо от уровня развития, и представляет социальную проблему как для детей, так и для взрослых. БА может развиться в любом возрасте, однако почти у половины больных она начинается в детстве и еще у 30% – в возрасте до 40 лет. Чаще бронхиальной астмой болеют лица женского пола. Распространенность БА связана с ухудшением экологии, воздействием бытовых аллергенов, инфекционными болезнями. Социальная значимость этой проблемы и материальный ущерб от заболевания являются значительными для здравоохранения. Важнейшей задачей современной медицины является совершенствование методов диагностики и лечения астмы. 

Таблица 1. Уровни контроля бронхиальной астмы

Таблица 2. Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы

Таблица 3. Ступенчатый подход к долговременному контролю бронхиальной астмы

Таблица 4. Эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов

Этиология бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения [1].

Выделяют внутренние и внешние факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы. К внутренним факторам относятся: пол, ожирение, генетическая обусловленность (гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности). К внешним факторам относятся: аллергены, инфекции (чаще вирусные), профессиональные вредности, курение, загрязнение воздуха, питание. Наиболее важными факторами, ответственными за развитие БА, являются аллергены, которые сенсибилизируют дыхательные пути, провоцируют начало заболевания и в дальнейшем поддерживают течение болезни. Выявление и элиминация аллергенов являются залогом успешного лечения БА.

Труднее всего бороться с бытовыми аллергенами, из которых наибольшее значение имеют клещи домашней пыли. Они содержатся в коврах, драпировочном материале, постельных принадлежностях, мягких игрушках, мягкой мебели. Клещевая БА характеризуется круглогодичным возникновением обострений, приступы развиваются преимущественно ночью. Рекомендуют исключение из обихода вышеперечисленных предметов, в качестве набивного материала для одеял и подушек желательно использовать синтепон, для уничтожения клещей применяют аттрактанты, обязательна ежедневная влажная уборка помещения, кипячение постельного белья, его вымораживание или проветривание на солнце.

Широко распространены аллергены животного происхождения: шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разных видов животных (кошек, собак, хомяков, морских свинок, птиц, кроликов, а также тараканов). Не следует держать в квартире аллергиков аквариумы, так как сухой корм для рыб обладает выраженной аллергенной активностью. Даже если животного уже нет в квартире, высокий уровень аллергенов сохраняется в течение нескольких лет.

Грибковые аллергены вызывают сенсибилизацию к плесневым и дрожжевым грибам. Грибы содержатся как внутри помещений, так и в окружающей среде. Наиболее часто грибковому заражению подвержены ванные комнаты, подвальные помещения. Грибы могут находиться в большом количестве весной в непросушенной даче, в прелой листве на приусадебном участке. Необходимо чаще проветривать помещения, бороться с влажностью и очагами плесени.

Пыльцевые аллергены, вызывающие БА, могут быть трех видов: деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень и др.); злаковые травы (тимофеевка, овсяница, мятлик, пырей, гречиха, пшеница и т.д.); сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь и т.д.). В условиях средней полосы России отмечается 3 пика обострения болезни: весенний (апрель – май), обусловленный пыльцой деревьев; летний (июнь – август), связанный с пыльцой злаковых; осенний (август – октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав. Уменьшение контакта с пыльцой осуществляется путем ограничения прогулок, кондиционирования воздуха жилых помещений, временного переезда на жительство в климатические зоны, где период цветения причинно-значимых растений завершился или еще не начался. Эффективна специфическая иммунотерапия.

Факторами, способствующими возникновению БА, являются респираторные инфекции, поллютанты промышленные (загрязнение атмо­сферного воздуха промышленными отходами), поллютанты помещений (газовые плиты), вещества, выделяемые при приготовлении пищи, химические вещества, выделяющиеся из отделочных материалов, моющие синтетические средства. Ведущее место среди лекарств, вызывающих приступы удушья, занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты. Отдельно выделяют аспириновую бронхиальную астму. Аллергенами могут быть продукты и вещества, содержащиеся в таких продуктах, как цитрусовые, шоколад, мед, орехи, а также искусственные красители, консерванты, гистамин и др. Нередко ингаляционные аллергены имеют общие антигенные свойства с определенными пищевыми веществами. Например, пыльца злаковых растений, пыльца полыни и подсолнечник могут спровоцировать перекрестную аллергию к ракообразным, пыльца березы – к моркови, яблокам, гречке [2].

Мощным фактором возникновения БА является табакокурение, в том числе и пассивное. Немаловажную роль в развитии бронхиальной астмы играют психологические аспекты. Спровоцировать приступы БА могут также стрессовые ситуации и физическая нагрузка. Еще Гиппократ отмечал роль эмоционального состояния больного в развитии и продолжительности проявления БА. Раздражение и страх часто могут провоцировать приступы болезни.

Терапия бронхиальной астмы

Лечение БА является комплексным. Оно включает соблюдение противоаллергического режима, медикаментозное и немедикаментозное лечение. Большое значение уделяется подбору базовой терапии, исходя из степени контроля над симптомами астмы. В настоящее время рекомендована классификация бронхиальной астмы по уровню контроля, которая отражает не только выраженность клинических проявлений, но и адекватность терапии (табл. 1). Все препараты для медикаментозного лечения подразделяются на два вида: для базисного лечения и для купирования обострения.

Национальная программа по стратегии лечения бронхиальной астмы рекомендует ступенчатый подход к терапии (табл. 2), при котором терапия становится интенсивнее по мере увеличения степени тяжести заболевания. Ступенчатый подход позволяет учитывать разнообразие тяжести течения заболевания у разных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Целью ступенчатого подхода является достижение контроля над астмой с применением наименьшего количества препаратов. Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств соответственно увеличиваются («ступень вверх»). Если же течение астмы хорошо контролируется в течение 3 мес., то количество и частота приема терапии уменьшаются («ступень вниз»).

Снижение дозы базовой терапии проводится в том случае, если состояние больного остается стабильным не менее 3 мес. (что контролируется ведением дневника, данными пикфлуометрии и обследованием врача). Уменьшение терапии проводится ступенчато, предыдущая доза препарата уменьшается на 25–50%, или отменяются дополнительные препараты. При комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и системными глюкокортикоидами (ГК) сначала снижают и отменяют системные гормональные препараты, не изменяя доз ИГКС. При снижении дозы препаратов необходимо контролировать симптомы БА, клинические проявления и показатели функции внешнего дыхания. В настоящее время наиболее эффективными препаратами для контроля заболевания являются ИГКС. Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ИГКС значимо снижает частоту и тяжесть обострений. Чем выше степень тяжести БА, тем бoльшие дозы ингаляционных стероидов надо применять (табл. 3).

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, снижение проницаемости микрососудов, предотвращение прямой миграции и активации клеток воспаления, повышение чувствительности бета-рецепторов гладкой мускулатуры. ИГКС увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию бета-2-адренорецепторов, стимулируют эпителиальные клетки. Учитывая, что лечение ИГКС является местным, оно обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект непосредственно в бронхиальном дереве с минимальными системными проявлениями.

Наиболее важной характеристикой ИГКС является липофильность, благодаря чему препарат накапливается в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается его сродство к глюкокортикоидному рецептору. Эти препараты быстрее захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей. Именно липофильность отличает ИГКС от системных препаратов, поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона, дексаметазона). Они независимо от способа применения обладают только системным действием. К ИГКС относятся: бекламетазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флунизолид, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат (табл. 4). Форма выпуска – дозированные аэрозоли, дозированные порошки, растворы для использования в небулайзерах.

Легочная биодоступность зависит от наличия или отсутствия носителя. Ингаляторы, не содержащие фреон, имеют лучшие показатели эффективности. Так, бекламетазона дипропионат с фреоновым носителем используется в дозах вдвое больших, чем при использовании без фреонового носителя. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит также от дозы, типа ингалятора и техники ингаляции.

Можно привести следующие принципы применения ИГКС.

  1. ИГКС следует рекомендовать тем больным, у которых обычная потребность в применении бета-2-агонистов короткого действия составляет 2–3 раза в день и больше.
  2. ИГКС могут позволить сократить применение системных ГК у больных с ГКС-зависимой БА.
  3. Контроль БА быстрее достигается при назначении более высоких доз ИГКС.
  4. Все препараты группы ИГКС в эквивалентных дозах достаточно эффективны.
  5. Доказана эффективность ИГКС при назначении их 2 раза в день. При увеличении приема до 4 раз в сутки эффективность повышается незначительно при тех же дозах.
  6. Стандартные дозы ИГКС (800 мкг бекламетазона) при неэффективности могут быть увеличены до 2000 мкг в пересчете на бекламетазон.
  7. Снижение доз ИГКС следует осуществлять, постепенно уменьшая дозу на 25–50%, после того как состояние остается устойчивым в течение 3 мес.

Основные пути доставки лекарст­венных средств в дыхательные пути:

  • дозированные аэрозольные ингаляторы: обычные, активируемые вдохом («легкое дыхание»), в комбинации со спейсером;
  • дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные;
  • небулайзеры: ультразвуковые, струйные.

Практически все аэрозольгенераторы имеют как свои преимущества, так и недостатки: достаточная или недостаточная портативность, необходимость или отсутствие необходимости координации вдоха и начала ингаляции, заправка лекарственных средств в процессе использования или возможность применения без дозаправки, стоимость и др. Следует учитывать, что у 80% пациентов возникают трудности при использовании дозированных аэрозолей. Врач должен обу­чить пациента правильной технике ингалирования, рекомендовать для использования небулайзеры и спейсеры. Основное преимущество последних заключается в том, что в бронхи попадает гораздо больше лекарства, меньшее количество оседает в ротовой полости, горле, языке, что снижает риск получить осиплость голоса, грибковые осложнения и кашель от удара струи аэрозоля. Пациентам рекомендуется полоскание рта водой после ингаляции для предупреждения развития грибковой инфекции.

При длительном лечении высокими дозами ИГКС могут проявляться системные побочные эффекты: геморрагии, угнетение коры надпочечников, остеопороз, катаракта, глаукома. ИГКС не противопоказаны при сопутствующем туберкулезе. Учитывая возможность развития побочных осложнений терапии ИГКС, целесообразно проводить комбинированную терапию, позволяющую достичь контроля над бронхиальной астмой меньшими дозами ИГКС.

Начиная с 3-й ступени при недостаточности контроля астмы к ИГКС необходимо добавлять бета-2-агонисты длительного действия, которые рассматриваются как альтернатива увеличению доз ингаляционных ГК у больных, плохо отвечающих на противовоспалительную терапию. С одной стороны, назначение бета-2-агонистов должно предшествовать очередному повышению доз ИГКС. С другой стороны, назначение этих лекарственных средств в качестве монотерапии не должно практиковаться, так как они не обладают выраженным противовоспалительным действием. Кроме того, появились данные, что у отдельных пациентов применение бета-2-агонистов увеличивает риск смерти. Регулярное применение бета-2-агонистов может приводить к развитию рефрактерности.

Комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию дыхания, уменьшить число ночных приступов, снизить потребность в бета-2-агонистах короткого действия. Добавление бета-2-агонистов длительного действия более эффективно, чем увеличение ГКС в 2 раза. Наиболее частое применение находят 2 препарата – сальметерол и формотерол. Сальметерол характеризуется медленным началом действия. Бронхорасширяющий эффект наступает через 10–20 мин после ингаляции и сохраняется 12 ч. Липофильность сальметерола многократно превышает аналогичный показатель сальбутамола. Препарат уменьшает проницаемость легочных капилляров, стабилизирует мембраны тучных клеток, уменьшает местную и системную концентрацию гистамина. У большинства больных контроль над БА достигается назначением сальметерола по 50 мкг 2 раза в сутки. Следует отметить, что сальметерол обладает и рядом неожиданных свойств, в частности, вызывает снижение патогенности P. aeruginosa и оказывает протективный эффект в отношении Н. influenzaе. Формотерол по клиническим свойствам не уступает сальметеролу. Поддерживающая доза составляет 12–24 мкг. При сравнении эффективности этих 2 препаратов исследователи не смогли выявить значимых отличий. Формотерол, как полный агонист бета-2-адренорецепторов, обладает несколько большим эффектом и отличается большей дозозависимостью, что позволяет подбирать минимально эффективную дозировку.

Комбинированные препараты для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и бета-2-агонисты длительного действия, появились несколько лет назад. Несмотря на это, они занимают центральное место в терапии БА и являются самыми перспективными средствами в оптимизации лечения БА. Эффективность ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами значительно возрастает. Кроме того, попав при ингаляции на один и тот же участок дыхательных путей, препараты могут лучше взаимодействовать друг с другом. Комбинированные лекарственные средства обеспечивают лучшую приверженность больных лечению, а их использование обходится дешевле, чем использование двух препаратов по отдельности. При использовании комбинированной терапии повышается эффективность препаратов в более низких дозах ИГКС. Соединение препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение техники ингалирования.

К комбинированным препаратам относятся Серетид Мультидиск (салметерола ксинафоат + флютиказона пропионат) и Симбикорт Турбухалер (будесонид и формотерола фумарата дигидрат). Использование этих препаратов дает возможность гибкого дозирования (1–4 ингаляции в сутки) в зависимости от состояния больного. На фоне применения бета-2-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов.

Наиболее эффективны для облегчения симптомов бета-2-агонисты с быстрым началом действия. Они являются наиболее эффективными бронходилататорами и препаратами выбора для купирования острых симптомов астмы. Препараты выпускаются в виде аэрозоля, таблеток, порошка. Из бронхолитиков пролонгированного действия нашли применение теофиллин и тербуталин. Эти препараты достаточно эффективны для купирования симптомов БА в ночные часы.

Системные стероиды при БА обычно применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно (значительно реже) высокими дозами. Механизмы действия такие же, как у ИГКС. Однако системные ГК могут достигать других клеток-мишеней и формировать при длительном приеме системные осложнения. Стандартная доза – 40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в период обострения. Назначение системных ГК для длительного контроля при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз ИГКС и ингаляционных бета-2-агонистов длительного действия. Ведение больного на монотерапии системными стероидами является грубой врачебной ошибкой, так как требует более высоких доз глюкокортикостероидов и приводит к развитию тяжелых осложнений: остеопороза, сахарного диабета, ожирения и др. [4].

План обследования больных, длительно получающих ГК, включает регулярный контроль физического развития; контроль артериального давления; обследование с помощью щелевой лампы для своевременного выявления катаракты; контроль электролитного обмена; систематическое исследование уровня сахара; анализ кала на скрытую кровь; оценку признаков возможного воспалительного процесса в легких или других органах; исследование базального уровня кортизола.

При БА применяются такие ГКС, как преднизолон, метилпреднизолон, которые обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Если возможно, их следует назначать через день. Триамцинолон противопоказан беременным и детям, поражает желудочно-кишечный тракт, ведет к развитию мышечной дистрофии. Дексаметазон обладает выраженным подавлением функции коры надпочечников и низкой эффективностью при БА. Применение депонированных форм длительного действия категорически не рекомендуется. Любой пациент, которому назначены системные ГК для контроля БА, подлежит обследованию для установления причин, приведших к необходимости данного лечения.

Обозначим некоторые врачебные ошибки при терапии БА:

  • неназначение ИГКС;
  • недооценка степени тяжести на предшествующих этапах;
  • попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГК, применение бета-блокаторов;
  • неправильный подбор системы доставки для ИГКС;
  • продолжающаяся экспозиция аллергена.

В ряде случаев имеет место неправильный диагноз БА, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии. Перед врачом стоит задача контролировать БА меньшими дозами ГК, как системными, так и ингаляционными. Следует снижать системные ГК на фоне высоких доз ИГКС, уменьшая дозу не ранее чем каждые 3–4 недели во избежание развития осложнений. На фоне ее снижения нельзя уменьшать дозы ИГКС. После отмены системных ГК титрование ИГКС должно проводиться с учетом ступенчатого подхода. Одним из триггеров в развитии и обострении БА является инфекционный компонент. Как правило, это БА в сочетании с бронхитом или пневмонией. При назначении антибактериальной терапии следует повторно уточнить аллергологический анамнез. Чаще всего аллергические реакции развиваются на пенициллины и сульфаниламиды. При аллергии на пенициллины существует риск развития побочных реакций на использование любых бета-лактамных антибиотиков (цефалоспорины, карбапенемы), тогда могут быть показаны доксициклин, макролиды.

Недокромил или кромогликат натрия могут быть использованы в качестве дополнения к ИГКС или как их альтернатива у больных, которые не могут или не хотят применять стероиды. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, степень его эффективности не позволяет рекомендовать его в качестве препарата первого ряда при лечении БА. Препараты этого ряда тормозят высвобождение медиаторов аллергии, предотвращают бронхоконстрикцию. Назначаются препараты длительно – не менее 2 мес. по 2 ингаляции 2 раза в день [5].

Из других препаратов медикаментозного лечения БА нашли применение антилейкотриеновые препараты в связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА. Антилейкотриеновые препараты снижают симптомы бронхиальной астмы, уменьшают кашель, обладают противовоспалительным и слабым бронхорасширяющим эффектом. Это 2 группы препаратов: первая – ингибиторы синтеза; вторая – блокаторы рецепторов к лейкотриенам. Побочный эффект этой группы препаратов – гепатотоксичность.

Анти-IgE-терапия показана пациентам с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. Данные об эффективности омализумаба получены в 7 клинических исследованиях, проведенных у больных атопической БА, включая исследование с участием только больных с тяжелой персистирующей атопической БА, неконтролируемой, несмотря на медикаментозное лечение согласно 4-й ступени по руководству GINA, и 6 других исследованиях с преимущественным участием пациентов с тяжелой персистирующей БА. Прием омализумаба позволил снизить частоту клинически значимых и тяжелых обострений БА на 38 и 50% соответственно, а частоту обращений за неотложной медицинской помощью – на 47%. На протяжении года после назначения омализумаба в дополнение к стандартной базисной терапии 49% пациентов не нуждались в пероральном приеме стероидов, что на 47% больше по сравнению с группой базисной терапии. Лечение омализумабом позволило на 80% снизить потребность больных в препаратах неотложной помощи (бета-2-агонистах короткого действия). По сравнению с плацебо омализумаб улучшал качество жизни пациентов с БА на 49%. Кроме того, по данным проведенных клинических исследований, омализумаб имеет высокий профиль безопасности [6].

Немедикаментозное лечение БА включает в себя: респираторную терапию (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка); массаж, вибромассаж; лечебную физкультуру; спелеотерапию и горноклиматическое лечение; физиотерапию; иглоукалывание; фитотерапию; психотерапию; санаторно-курортное лечение. Одно из центральных мест в лечении занимают самообразование больных и диспансерное наблюдение. Для оценки эффективности лечения каждый больной должен проводить мониторинг БА с помощью пикфлоуметрии, что дает возможность объективной оценки течения заболевания и соответствующей коррекции схемы лечения.


Источник: http://umedp.ru/articles/sovremennye_podkhody_k_lecheniyu_bronkhialnoy_astmy.html

Ступенчатое лечение бронхиальной астмы

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Противорецидивная терапия при бронхиальной астме у детей направлена на достижение и поддержание устойчивой ремиссии, при этом ее тактика определяется тяжестью течения болезни. Основу противорецидивного лечения составляет противовоспалительная терапия.

У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится кромогликатом или недокромилом натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные b2-агонисты. У больных с неустойчивым по бронхиальной астме состоянием эффективным может оказаться временное использование комбинированных препаратов (интал плюс, дитэк) с последующим переходом на терапию кромогликатом или недокромилом натрия.

У детей с бронхиальной астмой среднетяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения, в случае возникновения приступа, b2-агонистов. В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением пролонгированных теофиллинов или симпатомиметиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, присоединяют лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон в суточной дозе до 400-600 мкг или другие ингаляционные кортикостероиды в эквивалентных дозах).

У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы комплекс терапевтических мероприятий включает ингаляционные кортикостероиды (в высоких дозах), нередко в комбинации с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами или препаратами теофиллина длительного действия, антихолинергическими препаратами. Перорально кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. В течение 5-7 дней назначают преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, затем проводится снижение дозы преднизолона и постепенная его отмена с переходом на ИКС.

При стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии в течение 6-12 мес. они могут быть полностью отменены. В этом случае больного переводят на терапию меньшей ступени, т.е.назначают кромогликат или недокромил натрия. Больным с тяжелым или среднетяжелым течением бронхиальной астмы в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами.

Контроль за течением и профилактика обострений пыльцевой бронхиальной астмы в период цветения причинно-значимых растений осуществляется назначением кромогликата или недокромила натрия, а также проведением антимедиаторной терапии (например, кетотифен). При этом терапию назначают за 2-3 недели до предполагаемого обострения.

В период ремиссии бронхиальной астмы детям с легким и среднетяжелым ее течением при наличии показаний и условий проводится специфическая вакцинация аллергенами, позволяющая достичь устойчивой и длительной ремиссии болезни (рис. 7-6).

Особенности лечения детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей до 1 года встречается чаще, чем диагностируется. У многих больных раннего возраста возникновению астмы предшествует атопический дерматит. Достижению ремиссии болезни у детей первых лет жизни, страдающих бронхиальной астмой, способствует соблюдение гипоаллергенного режима, лечение кетотифеном, ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, недокромила натрия после 2 лет масочным способом. В случаях обострения бронхиальной астмы используют b2-агонисты, доставляемые с помощью дозированного аэрозоля через спейсер, с использованием лицевой маски или распылителя, антихолинергические препараты, метилксантины.

В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы у детей раннего возраста достичь ремиссии болезни помогает лечение ингаляционными кортикостероидами с помощью дозированного аэрозоля через спейсер. В качестве распыляемого кортикостероида у детей раннего возраста может использоваться беклометазон, флутиказон.

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К БАЗИСНОМУ (ДЛИТЕЛЬНОМУ) ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

Ступень 1

Ступень 2

Ступень 3

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)

Кромгликат натрия 4 разав сут. или недокромил натрия 2 раза в сут.

Кромгликат натрия 4 разав сут. или недокромил натрия 2-4 раза в сут.
В случае недостаточной эффективности в течении 6-8 недель заменить на: ингаляционные кортикостероиды* в среднетеравпетических дозах

Ингаляционные кортикостероиды*
В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов* или добавить оральные кортикостероиды коротким курсом

Не показана

Теофиллин пролонгированного действия или b2-агонисты пролонгированного действия**

Теофиллин пролонгированного действия или b2-агонисты пролонгированного действия**

Симптоматическое лечение (бронходилататоры для быстрого купирования симтомов)

Эпизодически:
ингаляционные b2-агонисты короткого действия**
и(или)
ипратропиум бромид
или
теофиллин короткого действия

Ингаляционные b2-агонисты короткого действия**
не чаще 4 раз в сутки
и(или)
ипратропиум бромид
или
теофиллин короткого действия

Ингаляционные b2-агонисты короткого действия**
не чаще 4 раз в сутки
и(или)
ипратропиум бромид
или
теофиллин короткого действия

КОММЕНТАРИИ

  • 1 Предпочтителен ингаляционный путь введения медикаментозных препаратов при помощи дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов (по возможности, с использованием спейсеров), а также небулайзеров.
  • 2 При астме легкого течения с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом натрия или недокромилом натрия проводится для профилактики сезонных обострений.
  • 3 Прием кромогликата натрия или недокромила натрия с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном.
  • 4 b2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) используются в комбинации с противовоспалительными препаратами при их недостаточной эффективности.
  • 5 При легком течении атопической астмы у детей раннего возраста и в случаях сочетанных проявлений бронхиальной астмы и атопического дерматита также может быть рекомендован кетотифен.
  • 6 По завершении курса лечения стероидами per os необходим переход на ингаляционные стероиды.
  • 7 При отсутствии выраженных клинико-функциональных проявлений заболевания у детей с тяжелой астмой в течение 6 месяцев возможно снижение суточной дозы ингаляционных стероидов с их постепенной заменой на недокромил натрия или кромогликат натрия.

& бронхиальной астмы в период клинической ремиссии при наличии показаний возможно проведение специфической аллерговакцинации (САВ) специалистом, подготовленным в этой области.

Опубликовано: 15.02.2008 в 19:27

Источник: http://alldoktor.ru/article/stupenchatyiy-podhod-k-terapii-bronhialnoy-astmyi-u.html

В чем секрет ступенчатой терапии бронхиальной астмы

Бронхиальной астмой называется хроническое заболевание. У астматика имеет место постоянный воспалительный процесс в стенке дыхательного тракта. Мышечные клетки в стенках бронхов спазмируются, просвет для прохождения воздушного потока суживается. Бронхиальное дерево вырабатывает очень много густой, стеклообразной мокроты, которая забивает дыхательные пути и служит препятствием для дыхания. Все эти стороны болезни обуславливают важность кардинального подхода к терапии при бронхиальной астме.

Существует ряд стандартных и альтернативных медицинских подходов к лечению заболевания. Подход определяется обычно формой заболевания: аллергической или неаллергической астмой, а также ее стадией. На более тяжелых стадиях болезни, например, скорее всего не будет смысла в фитотерапии, однако особенный смысл приобретет грамотное базисное медикаментозное лечение.

Основная задача терапии бронхиальной астмы состоит в том, чтобы как можно более быстро и долговременно уменьшить или вовсе устранить проявления болезни, сделав жизнь пациента комфортной и активной, насколько это возможно на той стадии заболевания, на которой было начато лечение. 

Содержание

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

За последние несколько лет была разработана ступенчатая концепция бронхиальной астмы. В зависимости от степени тяжести болезни: частоты и длительности приступов, повторяемости их в ночное время, наличия симптомов заболевания вне приступа, было выделено пять ступеней астмы. Ступенчатость структуры болезни проиллюстрирована в диаграмме ниже.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы базируется на ступенчатости процесса. Лечение следующее:

  • I ступень. Пациенту назначаются препараты – ?-адреномиметики короткого действия, такие, как Фенотерол или Сальбутамол.
    Они применяются лишь в момент приступа, чтобы бронхи расширились, и приступ прекратился.
  • II ступень. Пациенту назначается минимальная базисная терапия. Базисная терапия бронхиальной астмы представляет собой один или несколько препаратов, которые больной применяет постоянно, чтобы уменьшить хроническое воспаление в стенках дыхательных путей. На II ступени астмы назначается 1 базисный препарат. Обычно этим препаратом является гормональное средство Беклометазон.
    Он вводится больному посредством ингаляции. Также больной по-прежнему должен носить с собой Сальбутамол, на случай приступа болезни.
  • III ступень. К уже имеющимся Бекламетазону и Сальбутамолу добавляется ?-адреномиметик длительного действия, который оказывает бронхорасширяющее действие, в течение длительного времени увеличивая просвет дыхательного тракта у пациента. Это может быть Формотерол или Сальметерол.
  • IV ступень. На этой стадии болезнь протекает достаточно тяжело, чтобы были назначены системные лекарственные средства. Обычно назначается преднизолон в таблетках или инъекциях. Преднизолон – это системный гормональный противовоспалительный препарат.
    Основной недостаток системного действия заключается в том, что больной достаточно быстро начинает переносить массу побочных эффектов. К последним относятся ожирение, сахарный диабет, нарушение электролитного баланса крови, синдром отмены. Синдромом отмены называется явление, которое развивается при резкой отмене препарата: все симптомы астмы в таком случае значительно усилятся.
  • V ступень. На этой ступени больной находится в очень тяжелом состоянии. Болезнь ограничивает его активность, он переживает дыхательную недостаточность. В таких случаях к вышеописанным препаратам добавляются всяческие средства отчаяния. Такие современные, еще не вполне доказавшие свою надежность, лекарства, как стабилизаторы мембран тучных клеток, принимающих участие в воспалении. К ним относятся Зафирлукаст и Монтелукаст.

Также используются моноклональные антитела к иммуноглобулину Е, которого становится очень много в крови больного при аллергической астме.

Фитолечение при бронхиальной астме

Фитотерапия при бронхиальной астме представляет собой использование полезных свойств различных растений для уменьшения воспаления в бронхах, расширения их просвета и облегчения отделения мокроты, заполняющей дыхательный тракт.

Наиболее часто используются такие растения, как подорожник, чабрец, анис, алтей, фиалка, багульник, иссоп, мать-и-мачеха, а также чабрец.

Фитотерапия подойдет астматику скорее на первых трех ступенях болезни. Позже в ней мало смысла, ибо состояние пациента к тому моменту становится слишком тяжелым.

Рассмотрим несколько фитотерапевтических рецептов:

  1. Необходимо найти сосновые почки, мать-и-мачеху и листья подорожника в пропорции 1:1:1. 4 чайные ложки этого сбора поместить в стакан холодной воды, после чего настаивать в течение 2 часов. Далее смесь прокипятить, оставить настояться и процедить. Принять смесь в три приема в течение дня. Смесь действует как отхаркивающее и противоаллергическое лекарство.
  2. Корень солодки, мать-и-мачеху и подорожник взять в пропорции 3:4:3. Залить сбор 400 мл кипящей воды. Настаивать в течение 15 минут. Настойку эту необходимо выпивать по полстакана трижды в день. Смесь оказывает противовоспалительное действие, а также снимает спазм гладкомышечных клеток в стенках бронхов, расширяя их просвет.
  3. Двудомную крапиву и багульник в пропорции 1:1, взяв 2 столовых ложки смеси, залить 1 стаканом только что вскипевшей воды. Остудить. После чего принимать трижды в день. Употребление данной смеси облегчает сухой кашель при астме, а также предотвращает новые приступы.

Электрофоретическое воздействие

Чтобы уменьшить активность болезни, может быть применен электрофорез. Электрофорез – это один из методов физиолечения, при котором на организм больного действуют постоянные электрические импульсы. Кроме того, при помощи электрофореза можно ввести в организм больного некоторых лекарственных препаратов через его слизистые оболочки и кожные покровы. Вместе с непосредственным влиянием лекарственных средств на организм больного, электрофорез также оказывает благотворное нервно-рефлекторное влияние на пациента.

Классическая процедура проходит следующим образом. На электроды наносится лекарственное средство, после чего, при помощи электрического поля, обеспечивается его проникновение в организм больного. При бронхиальной астме электрофорез используется обычно для введения таких веществ, как эуфиллин, адреналин или эфедрин. При этом сила тока достигает 8-12 мА, а длительность процедуры – до 20 минут каждый день в течение курса. Курс включает в себя, как правило, 10-12 процедур. Также при астме может быть проведен электрофорез кальция с силой тока 0,5-2 мА, длительностью процедуры по 6-15 минут. Курс – 10 процедур.

Прибор для осуществления процедуры электрофореза.

Преимуществами электрофоретического воздействия на организм больного следует считать следующие пункты:

  1. Эффективность лекарственных средств, несмотря на их малые дозы.
  2. Удлинение действия препаратов за счет их кумулирования в организме.
  3. Вводимые вещества наиболее активны, так как вводятся больному в виде ионов.
  4. Наименьшая степень разрушения действующих веществ.
  5. Дополнительное благотворное влияние электрических токов на общую иммунную устойчивость организма пациента.

При тяжелых формах бронхиальной астмы электрофорез строго противопоказан.

Другие физиотерапевтические методы

Физиотерапия при астме достаточно широко применима. Помимо электрофореза, существует достаточно большое количество методик, показанных астматику. Целями применяемых методов являются расширение бронхов, нормализация степени возбуждения парасимпатических фрагментов нервной системы, уменьшение восприимчивости организма больного к веществам-аллергенам, а также облегчение отделения мокроты.

Для пациента, находящегося в состоянии приступа бронхиальной астмы, полезными могут быть следующие физиотерапевтические методы:

  • Импульсная магнитотерапия высокой интенсивности. Проводится при помощи аппаратов «АМИТ-01» и «АМТ2 АГС». Увеличивает активность дыхательной мускулатуры, за счет чего функция внешнего дыхания пациента может не истощаться длительное время. Специальные индукторы магнитного поля помещаются в области между лопаток.

    Прибор для проведения импульсной магнитотерапии.

Пять минут проводят процедуру в изначальном положении индукторов. После чего меняют их местами. Интервал между магнитными импульсами должен составлять около минуты.

  • Терапия инфракрасным лазерным излучателем. Воздействие должно локализоваться в области III-IV грудных позвонков, в области середины грудины, а также в проекции надпочечников. Мощность излучения при этом составляет 6-8 Вт. Действие его не более 10-12 минут.
  • Массаж грудной клетки. Сперва массируют мускулатуру спины, после чего переходят к межреберным мышцам, мышцам шеи. Начинается процедура с поглаживания, после чего постепенно осуществляется переход к более агрессивным вариантам воздействия: растирание, разминание и сдавление грудной клетки на выдохе.

При этом важно исключить всяческие воздействия вибрационного характера: поколачивания, похлопывания или рубящие движения.

Для пациента, находящегося в периоде между приступами, полезны будут следующие физиотерапевтические процедуры:

  1. Аэроионотерапия. Метод представляет собой вдыхание отрицательно заряженных ионов, сконцентрированных в количестве 100000-300000 в 1 кубическом сантиметре. Ионы оказывают благоприятное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей.
  2. Ингаляции. При чем вдыхаемый препарат предварительно ионизируется. Чаще всего это эуфиллин. Одна ингаляция длится 10 минут. Курс продолжается 10 дней по 1 процедуре в день.
  3. Магнитотерапия низкой интенсивности. Повышает общую иммунную резистентность организма больного, а также индуцирует выработку собственных гормонов надпочечников – глюкокортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием. Может быть использован аппарат «Полимаг-01».
  4. Электростимуляция дыхательной мускулатуры. Частота токов, воздействующих на диафрагму и межреберные мышцы, при этом составляет 50 Гц. Специальные аппараты называются «Амплипульс», «Эль Эскулап МедТеКо».
  5. Аэрозольные ингаляции с муколитическими веществами. Муколитические вещества разжижают мокроту и способствуют ее отхождению. Для подобных ингаляций подойдут ферменты трипсин или химотрипсин. Полость рта сразу после ингаляции нужно полоскать водой. В курс входят 5-7 процедур.

Обучение пациентов

Хорошо, если перед тем, как проводить специфическую терапию при бронхиальной астме, больному была прочитана небольшая лекция о том методе, который будет к нему применяться. Такая лекция поможет пациенту понять суть производимых процедур, успокоить его и настроить на позитивное принятие лечения, что также важно для результата.

Лекция может быть распечатана на небольшом буклете, после чего выдана различным пациентам. В некоторых медицинских учреждениях лекция о болезни, лекция о процедурах или лекция о грамотном отношении пациента к собственному недугу распечатываются в виде красочного плаката, чтобы каждый мог заметить его и почерпнуть необходимую информацию.

Заключение

Подход к терапии бронхиальной астмы очень важен, потому что он определяет основные этапы лечебного воздействия на организм пациента. Ныне существуют разные методики воздействия.

Медикаментозная терапия носит ступенчатый характер: спектр назначаемых препаратов определяется стадией болезни, частотой и тяжестью проявления ее симптомов.

Кроме того, есть и немедикаментозные методы воздействия на организм больного. Из народных средств подойдет фитотерапия, основанная на использовании лекарственных свойств растений.

Физиотерапия предлагает огромное количество методов, основанных на физических свойствах веществ и иных материй, как то магнитное или электрическое поле при электрофорезе.

Способствовать благотворному влиянию методов лечения на организм больного может лекция о механизмах работы и пользе этих методов, прочитанная пациенту накануне начального этапа терапии. Эмоциональный статус больного имеет важное значение. Скептично настроенный пациент не даст врачу возможности применить в полной мере ни один метод, будет непослушен и несобран, когда от него потребуется посильное участие в терапевтических мероприятиях.

Советуем почитать: Методы лечения бронхита при бронхиальной астме

Видео: Елена Малышева. Лечение бронхиальной астмы

Источник: http://jmedic.ru/astma/terapiya_bronhialnoj_astmy.html
Еще по теме: