Категории

Симптомы хирургической болезни

Первые признаки заболевания печени

Острые гинекологические заболевания в практике хирурга

Основные симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях Острый и хронический аппендицит.

Симптом Волковича-Кохера Боль первоначально возникает в надчревной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1-3 часа локализуется в правой боковой области.

Симптом Щёткина-Блюмберга После лёгкого надавливания на брюшную стенку резко отрываются пальцы. При воспалении брюшины болезненность сильнее при отнятии руки от брюшной стенки, чем при надавливании на неё.

Симптом Воскресенского Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубашку за нижний край. Кончики 2, 3, 4 пальцев правой руки устанавливают в надчревной области и во время вдоха с умеренным давлением проделывают быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают руку, не отрывая её. В момент окончания скольжения руки больной отмечает усиление боли, характерен для острого аппендицита.

Симптом Ровзинга Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой боковой области, соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, не отнимая этой руки, другой производят короткий толчок кишки. При аппендиците боль возникает в правой боковой области.

Симптом Раздольского Боль при перкуссии в правой боковой области при остром аппендиците.

Симптом Ортнера-СитковскогоБолезненное тянущее ощущение в правой боковой области при повороте больного на левый бок, характерен для аппендицита.

Симптом Образцова При пальпации правой боковой области болезненность усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе ногу. Симптом острого аппендицита.

Симптом Михельсона Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на очаг воспаления. Симптом характерен для деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Симптом Крымова Появление или усиление боли в правой боковой области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала. Симптом отмечается при остром аппендиците.

Симптом Бартомье Болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку. Симптом острого аппендицита.

Симптом Преомптова Болезненность матки при отодвигании её кверху пальцами, введёнными во влагалище или прямую кишку, свидетельствует о гинекологическом заболевании. Используют для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, при котором этот симптом, как правило отрицательный.

Симптом Пастернацкого При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже 12 ребра возникает боль. Симптом положительный при нарушении оттока мочи из почки, при воспалительных процессах почки и околопочечной клетчатки, при поражениях позвоночного столба и воспалении ретроперитонеально расположенного червеобразного отростка.

Симптом Волковича У больных хроническим аппендицитом живот справа запавший больше в подрёберной и боковой областях, брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева.

Точка Ланца Болезненная точка на границе наружной и средней трети (справа) линии, соединяющей обе верхнепередние ости подвздошных костей.

Симптом Бастеда Появление боли при раздувании слепой кишки. После очистительной клизмы толстой кишки с помощью клизмы в прямую кишку вводят мягкий резиновый катетер на высоту 10-15 см и через него нагнетают воздух. При хроническом аппендиците эта процедура вызывает боль в области слепой кишки.

Симптом Штернберга Боль возникающая при пальпации по ходу корня брыжейки, то есть по косой линии Штернберга, идущей из правой боковой области в левую. Определяют при мезадените. Служит для дифференциальной диагностики между хроническим аппендицитом и мезаденитом.

Источник: https://StudFiles.net/preview/1469353/

Основные симптомы и синдромы при хирургических заболеваниях Острый и хронический аппендицит.


Глава 24
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ


ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ВЗРОСЛЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. 
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
ТРАВМЫ И ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ВЗРОСЛЫХ

АБСЦЕСС — гнойное воспаление ткани с образованием ограниченного очага распада. Возбудителем абсцесса мягких тканей чаще являются стафило- и стрептококк, при абсцессах прочих локализаций характер флоры зависит от причины его возникновения (например, при аппендикулярном абсцессе возбудителем обычно является кишечная палочка) в сочетании с неклостридиальной анаэробной флорой и кокками.

При абсцессе имеется четкое отграничение очага воспаления от окружающих тканей. В ранние сроки — это грануляционная ткань, при последующем течении вокруг грануляционной ткани образуется соединительнотканная оболочка. Наличие пиогенной мембраны резко ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, однако интоксикация организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада сохраняется. При нарушении пиогенной мембраны (резкое повышение давления в полости абсцесса) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекция распространяется из абсцесса, сопровождаясь сепсисом и гнойными затеками.

Лечение только оперативное, вид вмешательства зависит от величины и локализации абсцесса.

Абсцесс аппендикулярный —осложнение деструктивных форм острого аппендицита (выявляют примерно в 2% всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат, который затем либо рассасывается под влиянием консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.

Симптомы, течение. В начале заболевания отмечается более или менее выраженный типичный болевой синдром острого аппендицита. В результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может идти по двум путям: про-грессирования перитонита и отграничения воспалительного процесса. В последнем случае через 2—3 дня болевой синдром уменьшается, температура снижается. При пальпации в правой подвздошной области определяется инфильтрат. С 5— 7-го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при кашле, ходьбе, трясской езде. При осмотре язык влажный, обложен. Живот отстает при дыхании в правом нижнем квадранте, здесь же может определяться вы-бухание. При пальпации—некоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации определяется резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимости—при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследовании—болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В крови—высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении отмечается нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает болевой синдром, увеличиваются инфильтрат и болезненность в правой подвздошной области. Размер гнойника и точную его локализацию устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Лечение оперативное. Перед операцией необходима премедмкация антибиотиками и метронидазолом. Под общим обезболиванием производят вскрытие гнойника, лучше использовать внебрюшинный доступ. Полость промывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. От введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периоде—де-зинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом.

Осложнения: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.

Прогноз серьезный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

Абсцессы брюшной полости (дугласова пространства,1 поддиафрагмальные, межкишечные) являются исходом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внут-рибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.

Симптомы, течение. Вначале симптоматика нечеткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирую-щего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости-в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом.

Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соустий, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играетультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная рентгеновская томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полоста.

Лечение зависит от локализации гнойников и их количества.

Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При этом имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддарживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При длительном течении может появиться пас-тозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом исследовании — высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких — ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.

Лечение оперативное — вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону—разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплеврапьный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.

Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.

Абсцесс дугласова пространства обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, рех<е он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается. Больные жалуются на чувство тяжести, расли-рание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула «ли понос с тенез-мами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.

Лечение. Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника.

Прогноз при одиночном тазовом абсцессе обычно благоприятный.

Абсцесс межкишечный располагается между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Межкишечные абсцессы часто множественные. Точную локализацию и размер гнойника устанавливают при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии.

Нередко межкишечный абсцесс сочетается с тазовым абсцессом. Диагноз обычно труден. Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при реццдиве симптомов гнойной интоксикации организма. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев — асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости — уровень жидкости, явления пареза кишечкика, оттео- ение петель кишки при контрастном исследовании.

Лечение оперативное — вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится широко вскрывать брюшную полость.

Прогноз при одиночных гнойниках обычно благоприятный.

Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной паренхимы. Причиной чаще всего является пневмония, вызванная стафилококком, клебсиеллой, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам относятся септические эмбопы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь — занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухали в легком.

Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.

Симптомы, течение. Признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, одышка, локальная боль придыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикапь-но: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне — гной. В крови —лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемияидиспротеинемия. Возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.

Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.

Лечение проводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.

Абсцесс мягких тканей возникает в результате проникновения инфекции в мягкие ткани при повреждениях кожи, в том числе при микротравмах. Гнойник при этом располагается обычно поверхностно. Возбудитель — большей частью стафилококк в сочетании с кишечной палочкой (иногда анаэробами).

Симптомы,течение. В начальной стадии появляется инфильтрат без четких границ, в последующем формируется абсцесс с типичными признаками: боль, покраснение, отечность, флюктуация, повышение температуры. При поверхностно расположенных гнойниках флюктуация появляется рано, при более глубоко расположенных—поздно; для диагностики в таких случаях можно использовать ультразвуковое исследование или диагностическую пункцию инфильтрата толстой иглой.

Лечение оперативное — широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения — небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, дренирование полости двухпросветтным дренажем с промыванием и активной аспирацией. Подобный метод позволяет сократить сроки лечения больных.

Абсцессы мягких тканей послеинъекционные возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей, но гной остается стерильным.

Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции (обычно 4—6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местно определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2—3 дня появляется флюктуация. Чаще послеинъекционные абсцессы возникают в ягодичных областях.

Диагноз абсцесса обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.

Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.

Прогноз благоприятный, он зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затекам гноя по кпетчаточным пространствам.

Профилактика. Использование разовых шприцев и игл, в крайнем случае автоклавирование шприцев и инъекционных игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикож-ных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8—9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.

Абсцесс печени. Пиогенные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали более редким заболеванием. Возникают в результате восходящей бипиарной инфекции; гематогенного распространения инфекции по портальной венозной системе или через печеночную артерию при сепсисе; прямого распространения инфекции при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; травм печени. В большинстве случаев абсцессы печени являются осложнением тяжелого, чаще гнойного, холангита, возникающего при желчнокаменной болезни или раке внепеченочных желчных протоков. Другими причинами являются сепсис, пилефлебит, который может быть осложнением деструктивного аппендицита, дивертикулита ободочной кишки, неспецифического язвенного колита.

Пиогенные абсцессы могут быть одиночными, но чаще встречаются множественные. Одиночный абсцесс чаще располагается в правой доле.

Бактериальную флору в абсцессе обнаруживают примерно в 50% случаев. При сепсисе чаще высевают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, при билиарных абсцессах чаще обнаруживают кишечную папочку или смешанную флору. В последние годы большое внимание уделяют анаэробной флоре, которую возможно обнаружить лишь при посеве гноя на специальную среду.

Симптомы, течение. Абсцесс печени всегда вторичное заболевание. На фоне клинических проявлений основного заболевания температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, тошнота, снижается аппетит. Боль является поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Часто увеличивается печень и появляется болезненность ее края при пальпации. Иногда возникает иктеричность кожи и склер. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия. При посеве крови возбудитель заболевания выявляется примерно в 30%, чаще при абсцессах септического происхождения. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаруживают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно скопление жидкости в плевральном синусе. При газообразующей флоре на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени. В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерная рентгеновская томография, ангиография, а также сканирование печени с технецием-99.

Лечение. Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени возможно введение катетера в печеночную артерию (по Сельдингеру) или в пупочную вену после ее выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При одиночных больших или нескольких крупных абсцессах показано оперативное лечение — вскрытие и дренирование гнойника. Доступ—лапаротомия или торако-лапаротомия. Наиболее щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.

Осложнения: сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, эмпиема плевры, гнойный перикардит.

Прогноз всегда очень серьезный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90% больных. Множественные абсцессы и недренированные одиночные почти всегда приводят к смерти.

Амебный абсцесс печени—осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амебные абсцессы встречаются преимущественно в среднем возрасте, чаще у мужчин. Амебный абсцесс обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называемая паста анчоусов).

Симптомы, течение. Клиническая картина почти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при Пиогенных абсцессах, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе обычно имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови — положительный тест иммунофлюоресценции.

Лечение. Оперативное лечение не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания.

Метронидазол по 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2—3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5 г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если, несмотря на лечение амеби-цидами, клиническая или рентгенологическая картина асб-цесса печени сохраняется, показана его пункция, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования — наружное дренирование.

Прогноз. Летальность при амебном абсцессе составляет 6—17%; она обусловлена развитием осложнений — прорывом в свободную брюшную или в плевральную полость, перикард и др.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ — аденомиома-тоз периуретрапьных желез. Важную роль в происхождении заболевания играет инволюция гормонального обмена в пожилом возрасте. В ряде случаев имеет значение наследственный фактор, в также род занятий (сидячий образ жизни вели почти 60% больных). Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного давления приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствуют инфицированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

Симптомы, течение. Заболевание чаще возникает после 50 лет, с возрастом частота заболевания возрастает— более 50% больных старше 60 лет. В клинической картине превалируют дизурические явления: задержка начала мочеиспускания, ослабление струи мочи, поллакиурия, обусловленная наличием остаточной мочи и ее инфицирование. При значительном увеличении остаточной мочи появляются боль над лобком и позывы на мочеиспускание, затем боль в поясничной области (пузырно-мочеточниковый рефлюкс); при почечной недостаточности возможно возникновение желудочно-кишечных расстройств.

Стадии заболевания. Стадия! — преклиническая — чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет на фоне перенесенных инфекций мочеполовой системы. Возникают незначительные нарушения акта мочеиспускания, неприятные ощущения в промежности, внизу живота, заднем отделе мочеиспускательного канала. Начальным симптомом может быть преждевременное семяизвержение, гипотермия.

Стадия II — дизурии — учащенное мочеиспускание вначале ночью, а затем и днем. Типично появление симптома повелительного мочеиспускания, которое в отличие от цистита не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержанию мочи. Периодически дизурические явления могут исчезать на неопределенное время. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания (тонкая струя падает отвесно вниз), усиливается ночная поллакиурия и полиурия. Общее состояние больного в этой стадии вполне удовлетворительное. При значительной поллакиурии по ночам больные становятся нервными и раздражительными,

Стадия III— неполной хронической задержки мочи — характеризуется наличием остаточной мочи, количество которой постепенно нарастает. Тонус детрузора падает, стенка пузыря постепенно истончается, появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки, почечная паренхима атрофируется, функции почек нарушаются. Вначале утрачивается их концентрационная функция, а затем—способность разведения. Течение заболевания постепенное, больной свыкается со своим состоянием, не замечая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется также снижением чувствительности стенки мочевого пузыря. Постепенно пузырь растягивается, он может содержать до 2 л мочи, давление скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям.

Стадия IV — период «парадоксальной ишурии» — «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации: жажда, похуда-ние, иктеричность склер, диспепсические явления, сердечно-сосудистые нарушения. При пальпации и перкуссии живота в надлобковой области определяют увеличение размеров мочевого пузыря. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают гладкую эластичную, увеличенную предстательную железу, которая равномерно уплотнена (узлы в предстательной железе подозрительны на рак!). При катетеризации мочевого пузыря обнаруживают остаточную мочу. Уточняют характер нарушения функции почек с помощью исследований мочи (пиурия), биохимических исследований крови (остаточный азот, креатинин, мочевина). Экскреторную урографию в амбулаторных условиях можно проводить больным с относительной плотностью мочи 1012—1015 и нормальным остаточным азотом крови. При этом можно определить функциональное состояние почек и верхних мочевых путей. Стетография с контрастом или кислородом позволяет определить эндовезикальный рост аденомы предстательной железы, наличие камней в пузыре. Ультразвуковое исследование предстательной железы возможно при использовании специального ректального датчика — определяют размеры железы, наличие уплотнений в ней (рак!). Ультразвуковое исследование мочевого пузыря помогает в выявлении остаточной мочи. В диагностике нарушений мочеиспускания эффективна урофлоуметрия.

Осложнения: острая задержка мочи возникает при I—II стадиях заболевания, цистит, пиелонефрит, эпидидимит.

Лечение. Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение. Больные должны избегать охлаждений, особенно ног, длительного сидения, следить за деятельностью кишечника. Из рациона питания следует исключить перец, горчицу, копчености, консервы, алкогольные напитки. Последний прием пищи или жидкости должен быть не менее чем за 2—3 ч до сна.

Гормональное лечение — паллиативный метод. Андроге-нотерапию применяют лишь в начальных стадиях болезни, когда оперативное лечение еще не показано. После 65—70 лет эстрогенотерапия более эффективна и может дать временное улучшение. Большие дозы эстрогенов могут обострить сердечно-сосудистые расстройства.

Радикальным является только хирургическое лечение. Показания к операции: появление остаточной мочи, упорная инфекция мочевых путей, рецидивы острой задержки мочи, гематурия, камни мочевого пузыря, резкое учащение ночного мочеиспускания. Ослабленным больным с плохой функцией почек показана двухмоментная чреспузырная аденомэктомия: первый этап — наложение надлобкового свища до улучшения почечной функции; второй этап — чреспузырная энуклеация аденомы. Одномоментная чреспузырная аденомэктомия отличается простотой подхода и относительно низкой летальностью (2%).

Прогноз при своевременном лечении и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний благоприятный.

АКТИНОМИКОЗ —лучисто-грибковое заболевание, вызываемое различного вида актиномицетами, сапрофитирующи-ми в полости рта. Возбудитель — чаще актиномицеты Вольфа — Иэраэля. Грибок становится патогенным в ротовой полости, если он внедряется в слизистую оболочку с инфицированными ранами и карманами, особенно в сочетании с другими микробами. Подобная ситуация может возникнуть при жевании колосьев злаков.

Симптомы, течение. Характерно образование деревянистой плотности инфильтратов ярко-красного цвета с цианотичным оттенком в толще кожи без увеличения реги-онарных лимфатических узлов. Затем происходит абсцеди-рование инфильтратов и прорыв гноя с образованием свищей, гнойное отделяемое из которых обычно имеет зеленоватый оттенок с вкраплениями желтоватых зернышек. При микроскопическом исследовании обнаруживают друзы лучистых грибов. Распространение процесса происходит интракутан-но по тканевым щелям, а не по лимфо- и кровеносным сосудам. Клинические варианты: цервикофасциальная форма (локализация на шее), поражение грудной стенки (распространение из легкого) и абдоминальная форма (чаще в правой подвздошной области, в анамнезе аппендэктомия с образованием в послеоперационном периоде свищей слепой кишки).

Осложнения, при цервикофасциальной форме — менингит, медиастинит. При торакальной форме возможно формирование прикорневых инфильтратов с последующим вовлечением в процесс корня легкого, а также поражение ребер. При абдоминальной форме актиномицеты могут по портальной системе попасть в печень и привести к развитию ее абсцессов.

Лечение. Антибиотики пенициллинового ряда после определения чувствительности в течение 2—3 нед. Одновременно рассечение или иссечение доступных инфильтратов и абсцессов.

Прогноз при цервикофасциальной форме до развития осложнений благоприятный.

АНЕВРИЗМА—расширение артерии, обусловленное слабостью стенки или ее разрушением. Она может быть одиночной или множественной. Аневризма может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, атеро- и артериосклерозом, травмой, сифилитическим и микотическим поражением. Иногда аневризма возникает за суженным участком сосуда (постстенотическая). По форме различают мешковидную и веретенообразную аневризму, ложную (стенка представлена фиброзной тканью) и истинную (в аневризме сохранена внутренняя оболочка сосуда). При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериовенозная аневризма. В ряде случаев происходит отслойка внутренней оболочки артерии, при этом кровь расслаивает стенки сосуда, образуя скопление крови.—расслаивающая аневризма.

Ложная аневризма. После разрыва артерии чаще травматического генеза в окружающих тканях образуется пери-васкулярная пульсирующая гематома.

Симптомы: припухлость, изменение цвета кожи, боль и ощущение пульсации. Возможно сдавление рядом расположенных венозных сосудов. Ложная аневризма может стать источником тромбоэмболии периферических сосудов, проявляющейся внезапным ослаблением пульса и симптомами ишемии тканей.

Лечение. Если коллатеральное кровообращение обеспечивает сохранение функции конечности и в ране нет нагноения, с оперативным лечением можно не торопиться; в таком случае операцию выполняют через несколько недель— после заживления раны. При ишемии периферического отдела конечности, опасности разрыва и увеличении гематомы, а также при развитии тромбоэмболических осложнений показана немедленная операция.

Истинные аневризмы. Аневризма грудного отдела аорты чаще обусловлена дегенеративными изменениями средней оболочки аортальной стенки (кистозная дегенерация, синдром Марфана, сифилис, атеросклероз). Чаще развивается в проксимальном отделе восходящей аорты, сопровождается расширением створок аортального клапана.

Симптомы, течение. Возраст больных 40—60 лет. Первым симптомом часто является недостаточность аортального клапана (см. Пороки сердца). Реже мешковидная аневризма может обусловить сдавление верхней полой вены, трахеи. При исследовании обнаруживают характерные признаки недостаточности аортального клапана с типичным диастопи-ческим шумом. При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение восходящей аорты. Причиной смерти таких больных может быть прогрессирующая ле-вожелудочковая недостаточность. Оперативное лечение показано при нарастающих гемодинамических нарушениях, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восходящей аорты. Операция заключается в протезировании восходящей аорты и аортальных клапанов.

Аневризма дуги аорты чаще является следствием ее ате-росклеротического поражения, реже она возникает в результате закрытой травмы грудной клетки. При этом от момента травмы до развития аневризмы может пройти значительный срок (от 3 мес до 20 лет).

Симптомы, течение. Атеросклеротическоепоражение отмечается у больных в возрасте около 60 лет. Клиническая картина обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга, местно могут быть явления сдавления ветвей дуги аорты. При травматическом происхождении аневризмы характерны боль в грудной клетке, парез возвратного нерва, одышка. Важное значение имеет рентгенологическое исследование грудной клетки, выявляющее расширение и кальциноз дуги аорты. Аортография позволяет точно установить характер изменений стенки аорты.

Лечение оперативное—протезирование дум аорты и ее ветвей.

Прогноз серьезный.

Аневризма нисходящего отдела грудной аорты обусловлена атеросклерозом, сифилитическим поражением, травмой.

Симптомы. Чаще болеют мужчины в возрасте 50—70 лет. Атеросклеротическая аневризма обычно локализуется в проксимальном отделе нисходящей аорты. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение аорты—меш-ковидное (чаще сифилитическая аневризма) или веретенообразное (атеросклеротическая аневризма).

Диагноз подтверждают с помощью компьютерной рентгеновской томографии грудной полости, а также аортографии.

Лечение оперативное—иссечение аневризмы с аллоп-ротезированием.

Расслаивающая аневризма обусловлена разрывом инти-мы, который возникает преимущественно в области восходящей части аорты. Способствуют расслоению аорты синдром Марфана, высокое АД, беременность, идиопатический кифос-колиоз. Кровь через дефект внутренней оболочки устремляется в стенку аорты, разрушает среднюю оболочку и отделяет внутреннюю оболочку от наружной.

Осложнения: разрыв аневризмы, сужение просвета аорты и отходящих от нее сосудов.

Симптомы, течение. Основной симптом — резкая нарастающая боль в грудной клетке. Болевой синдром очень выражен, иногда сопровождается шоком, причем усиление болевого синдрома совпадает с повышением АД.

Диагноз основывается на данных обзорного рентгенологического исследования органов грудной полости, компьютерной рентгеновской томографии и аортографии. В течение первых суток после возникновения расслоения аорты погибают 25% больных, в течение недели—50%, месяца — 75%. Более года живут только 10% больных. Причиной смерти является разрыв расслаивающей аневризмы и кровотечение в полость перикарда, средостение, плевральную полость.

Лечение. Экстренные мероприятия заключаются в снижении АД до 100—120 мм рт. ст., уменьшении скорости вентрикулярного выброса с помощью бета-блокаторов. Эти мероприятия уменьшают распространение расслоения аневризмы. Оперативное вмешательство, при котором производят протезирование сегмента аорты, показано при выраженной недостаточности аортального клапана, возникшей на почве расслаивающей аневризмы, при увеличении расслаивающей гематомы и угрозе разрыва, при знлчительном сужении основных ветвей аорты, при доказанном поступлении крови в перикард и плевру, безуспешной консервативной терапии и некорригируемой артериальной гипертензии. Летальность при таких вмешательствах составляет 10—20%, пятилетняя переживаемость — около 50%.

Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Симптомы, течение. Клиническая симптоматика скудная. Примерно 40% аневризм являются случайной находкой при клиническом или рентгенологическом исследовании. В начале заболевания больной может отмечать периодически возникающую боль в животе без четкой локализации и ощущение пульсации. Затем слева от позвоночника начинают определять пульсирующее образование, при аус-культации — стенотические шумы. Затем возникает боль в животе после приема пищи, отмечаются явления перемежающейся хромоты. Боль нарастает, если аневризматический мешок сдавливает спинапьные корешки.

Диагноз основывается на данных клинического оборудования (пульсирующая опухоль слева от позвоночника), обзорной рентгеноскопии брюшной полости (кальциноз анав-ризматического мешка), ультразвукового исследования, компьютерной рентгеновской томографии. Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной опухолью и опухолью поджелудочной железы.

Лечение только оперативное — резекция аневризмы с протезированием.

Прогноз. 90% нелеченых больных погибают в течение года от разрыва аневризмы. Массивное кровотечение возникает в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, при наличии соустья—в просвет желудочно-кишечного тракта или нижнюю полую вену. Летальность при этом составляет 90%. Реже возникают тромбоэмболические осложнения.

Аневризма периферических сосудов развивается в результате артериосклероза, травм, иногда аррозии сосуда, Возможны врожденные аневризмы. Редко аневризмы периферических артерий локализованы в висцеральных артериях, артериях головного мозга.

Симптомы, течение. Характерно нарушение артериального кровообращения периферических отделов конечности или органа. Одновременно может быть нарушение опока венозной крови за счет сдавления аневризмой вены. При длительном существовании аневризмы могут быть симптомы сдавления и оттеснения соседних органов с нарушением их функции. Местно определяется пульсирующая опухоль с типичным стенотическим шумом.

Диагноз подтверждается с помощью ультразвуковой доплерографии, компьютерной рентгеновской томографии, ангиографии.

Осложнения: тромбозы и эмболии периферических отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотечением. С увеличением диаметра аневризмы опасность ее разрыва возрастает.

Лечение. При увеличении аневризмы, развитии тром-боэмболических осложнений и угрозе ее разрыва показано оперативное лечение. Характер операции зависит от локализации аневризмы.

Артериовенозная аневризма—патологическое сообщение между артерией и веной. В отличие от физиологических артериовенозных анастомозов при артериовенозной аневризме нет замыкательного механизма и физиологической регуляции его функции. Артериовенозные аневризмы могут быть врожденными (боталпов проток1, болезнь Паркса Вебера с образованием между артерией и веной массивных гемангиоматозных зон и др.). Приобретенные аневризмы встречаются чаще (80%), они обусловлены травмой (чаше колющего или режущего характера) артерии и вены, разрывом артериальной аневризмы в сопровождающую вену, реже биопсией стенки сосуда или наложением артериовенозного шунта для проведения гемоди-ализа. Сообщение между артерией и веной может происходить с образованием или без образования аневризматическо-го мешка. В последнем случае следует говорить об артерио-венозном свище. Такие свищи могут быть одиночными и множественными. Они могут располагаться в непосредственной близости от сердца и на периферии. Функциональное влияние свища на сердце и крупные сосуды зависит от локализации и степени кровотока через него. Свищ обусловливает сброс крови с развитием гипоксии периферических тканей. Потери объема крови из артериального колена свища в венозное тем больше, чем больше диаметр свища и ближе ксердцу он расположен. Сброс крови из артерии в вену приводит к перегрузке правого сердца. Организм стремится компенсировать недостаточный кровоток на периферии увеличением сердечного выброса, спазмом периферических сосудов и увеличением объема циркулирующей крови («больной кровит в собственную венозную систему»).

Симптомы, течение. Пальпируемая пульсирующая опухоль, «машиноподобный» шум над свищом, расширение проксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, расширение проксимапьного отдела артерии с образованием дополнительных петель на ангиограммз, периферические свищи приводят к развитию симптомов хронической артериальной недостаточности. При пережатии приводящей артерии или свища иногда исчезает шум, урежается пульс и повышается АД (симптом Николадони—Добровольской).

Осложнения: правожелудочковая недостаточность, варикозные или ишемичесдае язвы, отеки, застойный дерматит конечности.

Лечение только оперативное. Целью его является ликвидация свища с восстановлением кровотока по артерии и вене. Это достигается путем пересечения свища с укрытием дефектов стенки артерии и вены. Такая реконструкция производится при артериовенозных свищах, расположенных про-ксимальнее локтевого или коленного сустава. При локализации дистальнее этих суставов может быть произведена перевязка всех приводящих и отводящих артерий и вен.

Прогноз при своевременном оперативном лечении благоприятный. Чем раньше произведена оперативная коррекция, тем меньше и более обратимы нарушения кровообращения и изменения миокарда.

Аневризма сердца. Инфаркт миокарда в 10—15% случаев осложняется развитием аневризмы. Большая часть постинфарктных аневризм располагается на передней стенке левого желудочка у верхушки сердца. Реже причиной аневризм являются травмы, ревматизм,

Симптомы, течение. Небольшие аневризмы (менее 4 см) могут протекать бессимптомно. Как правило, имеются нарушения функции миокарда, обусловленные основным заболеванием. Определяются увеличение границ сердца, пре-кордиальная пульсация, на ЭКГ — характерная застывшая монофазная кривая, типичная для инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выбухание контура сердца. Размер и точную локализацию аневризмы устанавливают с помощью рентгенокимографии. Необходимо тщательное исследование функции миокарда — катетеризация полостей сердца с исследованием диастолического давления и др. Показанием к операции является опасность разрыва аневризмы, нарастающая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, рецидивирующая желудочковая тахикардия.

Операция заключается, как правило, в субтотапьном иссечении аневризматического мешка. Послеоперационная летальность составляет 5—15%.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ— неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Симптомы, течение. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А—6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении—почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздопьского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита. Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова—усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови—лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой жэлудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.

Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.

Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитоне-альных симптомов.

Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (ами-ногликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25—0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.

Осложнение острого аппендицита. Перфорация отростка с развитием диффузного (распространенного) или разлитого перитонита. На фоне характерной клинической картины острого аппендицита боль внезапно резко усиливается (момент перфорации), после чего распространяется по всему животу. Общее состояние больного быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, постепенно развивается прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся вздутием живота, срыгиванием и рвотой застойным желудочным содержимым. Другие симптомы — сухой обложенный язык, тахикардия, не соответствующая уровню температуры, в крови — высокий лейкоцитоз. При физикальном исследовании определяются разлитое напряжение мышц и болезненность по всему животу с положительными симптомами раздражения брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишечника.

Лечение — операция. Однако при выраженной интоксикации, четких признаках диффузного перитонита необходима предоперационная подготовка, которую в течение 2—3 ч проводят совместно хирург и анестезиолог. Оперативное вмешательство состоит в аплендэктомии, промывании брюшной полости, ее дренировании. При разлитом перитоните после операции проводят перитонеальный лаваж или повторные релапаротомии (первоначально через день) с промывай нем брюшной полости.

Прогноз серьезный.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой Конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, причиной образования которого служит острый деструктивный аппендицит. Большой сальник, брыжейка и петли тонкой кишки ограничивают воспалительный процесс. Через 3—4 дня после образования инфильтрата воспалительные изменения выражены столь резко, что разделить инфильтрат не представляется возможным, если же подобные попытки производятся, то это может закончиться разрывом стенки кишки.

Обычно через 3—5 дней после появления болей в правой подвздошной области интенсивность их несколько уменьшается. Температура субфебрильная. При осмотре язык влажный, обложен. Живот мягкий, определяется ригидность мышц и умеренная болезненность в правой подвздошной области, здесь же пальпируется малоболезненное плотное без четких границ малоподвижное образование. Местно могут отмечаться слабоположительные симптомы раздражения брюшины. В анализе крови —лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется пневматоз близлежащих к инфильтрату петель кишечника.

Исходы аппендикулярного инфильтрата:

1) рассасывание под влиянием консервативного лечения;

2) после некоторого уменьшения болей вновь усиление болевого синдрома, повышение температуры, местно—усиление и увеличение зоны болезненности с нарастанием и распространением перитонеальных симптомов. В анализе крови — нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево. Подобная клиническая картина обусловлена недостаточной барьерной функцией инфильтрата с нарастанием перитонита. Необходимо оперативное вмешательство—лапаротомия под общим обезболиванием, только после лапаротомии можно решить вопрос о характере операции;

3) абсцедирование аппендикулярного инфильтрата — см. Абсцесс.

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Через 3—6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождается значительными техническими трудностями.

Пилефлебит—септический флебит ветвей воротной вены. Через несколько дней после аппендэктомии, произведенной по поводу острого деструктивного аппендицита, у больного появляются неприятные ощущения в животе, в правой подвздошной области и области пупка, высокая температура интермиттирующего типа, выраженная интоксикация, икте-ричность склер, иногда гепатомегалия. При осмотре живот мягкий, умеренно болезнен в области пупка и правом подреберье. При ректальном или вагинальном исследовании патологии не находят. В анализе крови — высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение консервативное (тщательное наблюдение за состоянием больного—не пропустить формирование гнойника в брюшной полости): дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Пилефлебит может быть причиной развития сепсиса, абсцессов печени. Прогноз часто неблагоприятный. Хронический рецидивирующий аппендицит является исходом острого аппендицита, по поводу которого по разным причинам (быстрое стихание воспалительного процесса, формирование аппендикулярного инфильтрата) не была произведена аппендэктомия.

Симптомы, течение. Больных беспокоит постоянная несильная боль в правой подвздошной области без иррадиации. При осмотре живот обычно мягкий, имеется локальная болезненность в правой подвздошной области без симптомов раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз с заболеваниями женской половой сферы, желудочно-кишечного тракта, мочевых путей иногда затруднителен. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, данных обследований, позволяющих исключить указанные заболевания.

Лечение оперативное.

АТЕРОМА— ретенционная киста сальной железы кожи, образующаяся в результате закупорки выводного протока железы.

Симптомы, течение. Может возникать на любых участках тела, где растут волосы, но преимущественная локализация — кожа головы, лица (особенно ниже рта), спина, шея, область половых органов. Определяется поверхностно расположенное плотно-эластическое образование с четкими контурами, подвижное. Кожа над образованием в складку не собирается. На коже близко к центру образования иногда четко определяется расширенный обтурированный выводной проток железы. Дифференциальный диагноз проводят с эпителиальными кистами, опухолями мягких тканей (фибромы, липомы).

Осложнения: нагноение атеромы — боль, покраснение, отек, болезненность, повышение температуры, флюктуация. При нагноении атерома может спонтанно прорваться наружу — выделяется гной с сапообразным содержимым.

Лечение оперативное: под местным обезболиванием удаляют атерому вместе с капсулой. При нагноении — только вскрытие гнойника, иногда при вскрытии удается удалить капсулу атеромы. Прогноз благоприятный.

БРОНХОЭКТАЗЫ— цилиндрические или мешковидные расширения сегментарных и субсегментарных бронхов с хроническим воспалением бронхиальной стенки, в 50% случаев —двусторонние, чаще локализованы в базапьных сегментах и нижних долях. В основе развития бронхоэктазов лежат врожденные пороки бронхиальных структур (кистозный фиброз, синдром Картагенера, синдром Виллиам — Кемпбелла — недостаточность хрящевого каркаса), перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение защитных механизмов (гамма-глобулиновая недостаточность, нарушение фагоцитоза, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность), осложнение других легочных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспирация инородных тел). Различают первичные и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы обусловлены врожденными пороками с наступающей гипертрофией слизистой оболочки бронхов, усугубляющей нарушение дренажной функции, гиперкринией с присоединением вторичной инфекции. Причиной вторичных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение дренажной функции бронхов как функционального, так и органического происхождения, с вторичной гиперкринией, присоединением инфекции и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хрящевым каркасом. В последующем возникают перибронхит. отек паренхимы и рубцовое изменение ткани легкого.

Симптомы, течение. Характерен кашель, часто с гнойной мокротой. У взрослых единственным симптомом «сухих» бронхоэктазов может быть кровохарканье. Иногда выслушивается жесткое дыхание, чаще влажные крупнопузырчатые хрипы. Часто выявляются признаки хронической гипоксии —симптом барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол.

Диагноз основывается на рентгенологическом исследс-вании легких, выявляющем полости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей легкого, инфильтрацию ткани Томографическое исследование позволяет уточнить характер изменений легочной ткани, однако наибольшую информацию дает компьютерная томография. Уточнение локализации бронхоэктазов достигается бронхографией, которую применяют для решения вопроса о необходимости операции и ее объеме.

Лечение. Консервативная терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов: ингаляции бронхо-литиков, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки поколачиванием, курсы санационных фибробронхоскопий, особенно сезонные. При обострениях процесса показана госпитализация. Необходима санация полости рта и придаточных пазух носа. Оперативное лечение при поражении одной доли и двух сегментов на одной стороне и максимум доли на другой выполняют в два этапа с интервалом 5—6 мес. К абсолютным показаниям относятся рецидивирующие сильные кровотечения. Оперативное лечение может быть рекомендовано при первичных бронхоэктазах, строго локализованных, у лиц не старше 40 лет.

Прогноз при возможности полноценной оперативной санации с последующими поддерживающими курсами сана-ционной фибробронхоскопий и климатолечением благоприятный.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ— расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Первичное варикозное расширение связано со слабостью или функциональными нарушениями венозной стенки. Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание в положении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение возникает в результате нарушения венозного оттока, например при посттромбофле-битическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях, травмах.

Физиология венозного кровообращения конечности. Ток венозной крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра (мышечная помпа) и пульсацией артерий. При сокращении мышц голени и бедра происходит сдавление глубоких вен конечности, и кровь из них поступает в проксимальные отделы конечности и вены таза. Состоятельные клапаны коммуникантных вен не позволяют крови проникать в поверхностную венозную систему. При расслаблении мышц при условии состоятельности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза нет, в глубокие вены поступает кровь из поверхностной системы через коммуникантные вены и из системы мышц голени. При варикозном расширении вен повышение давления в венах приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен, в результате чего при мышечных сокращениях кровь под большим давлением поступает из глубокой системы в поверхностную. Возникает локальная венозная гипертензия, более выраженная в нижней трети голени, где коммуникантные вены наиболее мощные. Повышение давления в поверхностных венах приводит к их расширению. В то же время повышение давления в венозном отделе микроциркуляции приводит к появлению отеков и диапедезу эритроцитов (при длительном повышении давления возникает индурация и пигментация кожи), а также открытию артериовенозных шунтов. Это вызывает значительное снижение кровотока в капиллярах, уменьшение перфузии, гипоксию тканей и возникновение язв.

Симптомы, течение. Основной симптом в начале заболевания — варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения других жалоб может и не быть. По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам, парестезии. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного Стояния, после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индурация, пигментация, дерматит, затем — трофическая язва, плохо поддающаяся лечению.

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра конечности и проведения функциональных проб. Цель функционального исследования: исключить вторичный варикоз, выявить несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены, определить функциональное состояние коммуникантных вен, определить проходимость глубокой венозной системы.

О состоянии клапанного аппарата поверхностной системы можно судить по пробам Троянова — Тренделенбурга.и Гак-кенбруха. Симптом Троянова — Тренделенбурга: больной, находящийся в горизонтальном положении, поднимает больную ногу; после запустевания поверхностной венозной системы хирург передавливает большую подкожную вену у места впадения ее в глубокую. Больной встает. После отпускания руки при несостоятельности остиального клапана отмечается выраженная обратная волна крови. Симптом Гаккенбру-ха: в вертикальном положении больного хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашлять — при несостоятельности клапанов рука ощущает толчок крови.

Состояние коммуникантных вен и их клапанов оценивают с помощью пробы Пратта-2 и трехжгутовой пробы Шейниса. Проба Пратта-2: больной лежит; после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5—6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур второго эластического бинта. Больной встает. Отпуская тур первого бинта, сразу накладывают тур второго, расстояние между бинтами остается постоянным 5—6 см. На месте локализации коммуникантных вен с несостоятельными клапанами после снятия тура первого бинта сразу появляются варикозно расширенные вены. Трехжгутовая проба Шейниса производится почти аналогично, но с 3 жгутами, уровень наложения которых можно менять. После вставания больного зона несостоятельных клапанов коммуникантных вен определяется по появлению варикозных узлов.

Локализацию коммуникантных вен можно определить паль-паторно—при несостоятельности клапанов коммуникантная вена расширена и растягивает поверхностную фасцию, в которой иногда удается обнаружить дефект.

Проходимость глубоких вен определяют с помощью пробы Дельбе — Пертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут, после чего больной ходит на месте в течение 30 с. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов.

При клиническом и функциональном исследовании даже у опытных специалистов возможна ошибочная диагностика проходимости глубоких вен (почти 15%). Поэтому при сомнениях в проходимости глубоких вен, особенно наличии трофических нарушений, показана флебография.

Осложнения варикозного расширения вен: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кровотечением, хроническая венозная недостаточность с развитием трофических язв.

Стадии варикозного расширения вен: I стадия — нет жалоб, только косметические нарушения; II стадия — чувство тяжести, распирания, судороги по ночам, парестезии; III стадия—отеки, чувство распирания, индурация кожи и подкожной клетчатки, пигментация; IV стадия — образование язв.

Лечение. Консервативное лечение заключается в ношении эластических чулок или бинтов. Оно показано при варикозном расширении вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться. Консервативное лечение проводят также при отказе больного от операции. По показаниям к нему можно добавить препараты, улучшающие микроциркуляцию (венорутон), повышающие капиллярорези-стентность (витамин С), дезагреганты (препараты салициловой кислоты), диуретики. Склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко, так как часто дает рецидив заболевания. Проведение склеротерапии показано для блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при ретикулярных формах варикоза. Осложнения склероте-рапии: тромбофлебит глубоких вен конечности, некроз кожи и подкожной клетчатки после паравенозного введения препарата.

Оперативное лечение заключается в перевязке большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую (операцию Троянова—Тренделенбурга), иссечении варикознс-расши-ренных вен и перевязке несостоятельных коммуникантных вен. После операции в течение 4—6 нед производят бинто-вание конечности эластическим бинтом. При сегментарном варикозном расширении вен допустимо частичное удаление вен.

Прогноз благоприятный.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА встречается у мужчин в возрасте 20—30 лет, как правило, слева. Слева яичковая вена впадает в почечную под прямым углом (справа она впадает в нижнюю полую вену); имеет значение более низкое расположение левого яичка. Вторичное (симптоматическое) варикоцеле может быть следствием стенозирования почечной вены опухолью почки. Двустороннее поражение обусловлено первичной несостоятельностью клапанов яичковой вены и/или наличием артериове-нозных анастомозов.

Симптомы, течение. Чувство тяжести, боль в яичке, мошонке, по ходу семенного канатика, усиливающаяся при физической нагрузке и длительном стоянии. При пальпации мошонки определяются извитые вены семенного канатика («клубок червей»), иногда небольшое гидроцеле на стороне поражения. Течение заболевания постепенно прогрессирующее. С нормализацией половой жизни отмечается регресс симптомов. Появление варикоцеле в пожилом возрасте более характерно для симптоматического генеза заболевания.

Стадии заболевания: I стадия—субъективных ощущений нет, расширенные вены локализованы в пределах семенного канатика; II стадия — вены расширены до нижнего полюса яичка, тяжесть и боль в области яичка, семенной канатик утолщен; III стадия — расширенные вены на дне мошонки ниже яичка, которое может быть атрофировано; боль в яичке, промежности, поясничной области, крестце.

Лечение. При выраженном болевом синдроме показано оперативное лечение: разрезом параллельно паховому каналу внебрюшинно выделяют и перевязывают яичковую вену (операция Иваниссевича). В качестве консервативных мероприятий показано ношение суспензория, тугих трусов или плавок, нормализация половой жизни.

Прогноз благоприятный.

ВОДЯНКА ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА—скопление экссудата или транссудата между листками необлите-рированного влагалищного отростка брюшины. Возникает в результате травмы, воспаления яичка (туберкулез, неспецифический эпидидимит, свинка), опухолях яичка, иногда при варикоцеле. Если причину выявить не удается, говорят об идиопатическом гидроцеле. Острое гидроцеле иногда возникает при опухолях яичка — после пункции водянки и аспирации жидкости пальпацией устанавливают причину заболевания.

Симптомы, течение. Плотноэластическоебезболезненное образование иногда больших размеров с гладкой поверхностью. Может быть одно- и двусторонним. Яичко четко контурировать не удается. Верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки (отличие от грыжи). Ьолее точно дифференциальный диагноз с паховой грыжей проводят с помощью диафаноскопии. Некоторые трудности возникают при сообщающейся водянке: часть водяночного мешка расположена в брюшной полости, и при горизонтальном положении больного образование уменьшается в размерах. В этом случае диагностике помогает диафаноскопия.

При изолированных кистах семенного канатика диагноз обычно затруднений не вызывает. Связь с семенным канатиком установить очень просто — при легком потягивании за яичко смещается и образование в семенном канатике.

Лечение у взрослых оперативное: производят иссечение водяночного метка (операция Бергмана) или обертывание его вокруг семенного канатика (операция Винкельмана). Обычно обе методики сочетаются. У взрослых оперативное вмешательство является последним этапом диагностики с целью исключения симптоматического гидроцеле. У новорожденных водянка обычно самопроизвольно рассасывается. У маленьких детей достаточно однократной пункции и аспирации содержимого. У взрослых же пункции и аспирации содержимого водяночного мешка эффекта обычно не дают, возникает рецидив заболевания.

Прогноз благоприятный, при симптоматической водянке зависит от основного заболевания.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ—заболевание, при котором прямая кишка выворачивается через задний проход наружу. Различают выпадение слизистой оболочки и полное выпадение всех слоев стенки прямой кишки.

Этиология. Усиление перистальтики кишки при поносе, повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении и запоре, ослабление эластичности, тонуса, травматические и дистрофические поражения мышечно-апонев-ротических образований диафрагмы таза и связочного аппарата прямой кишки.

Симптомы, течение. У детей при диспепсии или запоре во время акта дефекации может сразу выпадать значительная часть прямой кишки, и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболочкой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться в привычные и сохраниться во взрослом состоянии. У детей вправление кишки и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести к излечению. У взрослых выпадение склонно только к прогрессированию, сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болью, выделениями слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающая слабость сфинктера). Выпадение прямой кишки у взрослых чаще развивается постепенно, начинаясь выпадением только слизистой оболочки прямой кишки, а затем становится полным. Выпадение значительной части прямой и сигмовидной кишок может сопровождаться нарушением кровообращения и некрозом стенки кишки.

Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточках. Степень недостаточности сфинктера, сопровождающая выпадение прямой кишки, определяется при пальцевом исследовании через задний проход и путем сфинктерометрии.

Лечение у детей преимущественно консервативное — вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1—Здня. Опорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии самопроизвольного вправления после акта дефекации рекомендуется коленно-локтевое положение с опущенной головой, сочетающееся с глубоким дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания вазелином. При прогрессировании заболевания и у взрослых лечение хирургическое.

Прогнозу большинства детей благоприятный. У взрослых имеется склонность к рецидивам, даже после хирургической коррекции.

ГАНГРЕНА ГАЗОВАЯ—субфасциальная анаэробная инфекция, сопровождающаяся некрозом мышечной ткани и

выраженной интоксикацией организма. Заболевание вызывается облигатными анаэробами (Cl. perfringens, Cl. novyi, CI. septicum, Cl. histolyticum), которые обитают в земле и уличной пыли. Раны, рагрязненные землей, имеющие раневые карманы, участки некроза, плохо кровоснабжаемые ткани, не подвергшиеся первичной хирургической обработке, предрасположены к газовой гангрене. Возбудитель быстро приобретает вирулентность, выделяет газообразующие и растворяющие ткани экзо- и эндотоксины, которые способствуют быстрому распространению инфекции.

Симптомы, течение. Уже через 6 ч после приобретения микробом вирулентности возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожные покровы серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края ее бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. Пальцами определяется типичная крепитация. Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок. Рентгенологически определяется «пористость» мышечных тканей. Дифференциальный диагноз проводят с si [ифасциапьной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной инфекцией.

Лечение. «Лампасные» разрезы кожи, мышц, фасций с иссечением некротизированных и подозрительных на некроз участков. Дренирование раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков, рана остается открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллины до 20 000 000— 40 000 000 ЕД/сут (2—3 раза в день в/в) в течение 10—14 дней, тетрациклины. Противогангренозная сыворотка и анатоксин неэффективны как при лечении, так и при проведении профилактики газовой гангрены. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективна гипербарическая оксигенация, однако она не исключает хирургической санации раны, показаниями к которой являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране.

Прогноз всегда очень серьезен.

Профилактика заключается в своевременной квалифицированной первичной хирургической обработке всех загрязненных ран.

ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО— прогрессирующий гнилостный распад паренхимы легкого под влиянием анаэробной инфекции. Предрасполагающими заболеваниями могут быть хронический алкоголизм, сахарный диабет, аспирация из очагов гнойной инфекции во рту и глотке, пневмонии у ослабленных больных. Различают острую гангрену в пределах анатомических границ доли (долей) без отграничительной пиогенной оболочки и гангренозный, чаще гигантский, абсцесс.

Симптомы, течение. Течение острое. Быстрый, генерализованный распад легочной ткани с гнилостной, кровянистой мокротой, содержащей эластические волокна, жирные кислоты, кристаллы лейцина и тирозина. Возникающая гнойно-резорбтивная лихорадка быстро сменяется гнойно-резорбтивным истощением, сознание спутанное, температура тела становится субфебрильной, при сдвиге формулы белой крови влево имеется лишь незначительный гиперлейкоцитоз, выражены гипопротеинемия и диспротеинемия. Дыхание обычно ослабленное, реже амфорическое над полостью распада. Рентгенологически определяется отграниченное затемнение, нередко с горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости и/или в полости абсцесса. С помощью томографии уточняют границы распада легочной ткани.

Лечение. Цефалоспорины II поколения, интенсивная инфузионная терапия, повторные курсы плазмафереза, в/в введение свежезамороженной плазмы в количестве 200 мл в

день (вводить струйно или быстрыми каплями), метронида-зола. Оперативное лечение показано при профузном легочном аррозионном кровотечении в плановом порядке при улучшении волемического фона.

Прогноз неблагоприятный.

ГЕМОРРОЙ—увеличение объема кавернозных телец прямой кишки, сопровождающееся кровотечениями, а иногда тромбозом и воспалением, зудом и другими симптомами.

Этиология, патогенез. В основе заболевания лежат нарушения регуляции притока и оттока крови в кавернозных венах прямой кишки, приводящие к застою в них крови. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, запор и воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза. Длительное переполнение кавернозных телец вызывает расширение, истон-чение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травмированию с образованием мелких эрозий и разрывов. В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Кроме того, образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для инфицирования их и развития воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов (острый геморрой).

Симптомы, течение. При неосложненном геморрое— зуд, ощущение инородного тела, выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации, анемия. При осложнениях появляется сильная боль, повышается температура, возникают отек и гиперемия вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда задержка мочи. Течение чаще длительное с периодическим обострениями и осложнениями вплоть до выраженной анемии и гнойного воспаления, с тромбозом и некрозом узлов.

Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек») в области заднего прохода, результатов пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии. Геморрой необходимо дифференцировать главным образом от кровоточащих полипов и опухолей толстой кишки, а также от дивертикулеза и воспалительных ее поражений.

Лечение в ранних стадиях консервативное: гигиеническая и производственная гимнастика, послабляющая диета, легкие слабительные средства, тщательный влажный туалет после акта дефекации, ванночки с прохладной водой, свечи с проктогливенопом, местно — анестезирующие средства. При острых осложнениях — тромбозе и воспалении узлов — постельный режим, послабляющая диета, местно — охлаждающие средства (свинцовая примочка, пузырь со льдом, прохладные ванночки с раствором перманганата калия), антибиотики. При выраженном выпадении узлов и кровотечениях—хирургическое лечение. Абсолютным показанием к направлению больного в стационар служит геморрой с выраженной анемией и острым воспалением узлов.

Прогноз, как правило, благоприятный. При лечении в ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1 —1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается,

ГИДРАДЕНИТ— гнойное воспаление апокриновых потовых желез.

Этиология. Гипергидроз, ссадины, опрелость в сочетании с инфекцией (стафнпо- и реже стрептококк). Чаще возникает в подмышечных впадинах, реже в области промежности и пупка.

Симптомы, течение. После небольшого зуда появляется боль и плотный узел диаметром 0,5—3 см, расположенный под кожей, позже определяется флюктуация. Воспаление может захватить несколько потовых желез или переходить с одной железы на другую. Температура повышена, в крови—лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз несложен.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, антибиотики, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации — вскрытие гнойника. Частая склонность к рецидивам заболевания; в таких случаях показана специфическая иммунотерапия (стафилококковая вакцина, анатоксин, гамма-глобулин), общеукрепляющая и витаминотерапия.

Профилактика. Гигиенические мероприятия, устранение гипергидроза.

ГИНЕКОМАСТИЯ — увеличение молочной железы у мужчин с гипертрофией желез и жировой ткани. В период полового созревания часто возникает болезненное уплотнение молочных желез, которое затем самопроизвольно исчезает. Причиной гинекомастии могут быть различные эндокринопатии: синдром Кпайнфелтера, тестикулярная феминизация, синдром Райфенштейна, кастрация и гипотиреоз, опухоли яичек (клеток Лейдига), хорионкарцинома, опухоли гипофиза и надпочечников. Гинекомастия может быть паранеопластичес-ким синдромом при раке бронха. Она возникает также при циррозе печени, дистрофии от голодания, лепре. Ряд лекарственных препаратов при длительном применении может привести к гинекомастии: спиронолактон, дигиталис, а-метилдопа, резерпин, мепробамат, фенотиазин, марихуана, гормонотерапия эстрогенами, тестостероном или хорионическим гонадотропином.

Симптомы, течение. Чувство тяжести, распирания и неприятные ощущения в области молочной железы. При пальпации определяется плотно-эластическое подвижное образование с четкими контурами, безболезненное. Регионар-ные лимфатические узлы не увеличены. Для исключения рака молочной железы производят пункцию образования с последующим цитологическим исследованием пунктата. Для диагностики важно найти причину заболевания: медикаментозный анамнез, исследование яичек. По показаниям производят также рентгенологическое исследование турецкого седла, грудной клетки, исследование гормонального профиля (эстрогены, тестостерон, пролактин, гормоны надпочечников), исследуют функции печени.

Лечение оперативное — удаление молочной железы. Гинекомастия у новорожденных и в периоде полового созревания оперативного лечения не требует.

Прогноз благоприятный.

ГРЫЖИ — выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающие факторы—общие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки анатомической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом. Различают внутренние и наружные грыжи.

Грыжи внутренние — внутрибрюшные и диафрагмапь-ные. Внутрибрюшные грыжи образуются в результате попадания внутренних органов в различные карманы брюшины: около слепой или ситовидной кишки, сальниковую сумку, около связки Трейтца. Подобные грыжи проявляются только в период осложнений, при ущемлении возникает частичная или полная кишечная непроходимость, которая и приводит больного на операционный стол. Во время лапаротомии находят ущемление во внутренней грыже. Заболевание редкое. Прогноз зависит от своевременности выполнения вмешательства.

Диафрагмальные грыжи делят по происхождению на травматические и нетравматические. Они могут быть ложными, при этом органы брюшной полости, не покрытые листком брюшины, смещаются в грудную полость через врожденные дефекты диафрагмы, и истинными. Последние возникают в

слабых зонах диафрагмы при повышении внутрибрюшного давления. При этом органы брюшной полости или предбрю-шинная жировая клетчатка выходят в средостение или плевральную полость. Выделяют ретрокостостернальные грыжи (справа — Морганьи, слева —Ларрея), пояснично-ребер-ные грыжи (Бохдалека), ретростернальные грыжи. Больных обычно беспокоят диспепсические явления (клиническая картина язвенной болезни, холецистопанкреатита, колита) и боль стенокардического характера.

Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании органов грудной полости, которое обнаруживает увеличение тени средостения, для уточнения диагноза производят контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопию, в ряде случаев накладывают пневмоперитонеум с последующим рентгенологическим исследованием (воздух в грыжевом мешке, локализованном в средостении).

Лечение оперативное — ушивание дефекта диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеальные грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи не дают ущемления. При параэзо-фагеальных грыжах, встречающихся значительно реже, кардиальный отдел желудка фиксирован, а свод его или антраль-ный отдел, а иногда и другие органы брюшной полости (тонкая, толстая кишка, сальник) смещаются в заднее средостение. При этом может возникнуть ущемление сместившегося органа, что проявляется резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию, внезапно возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании обнаруживают газовый пузырь желудка в заднем средостении, при контрастном исследовании—оттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступления контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. При поздней диагностике возникает некроз ущемленного органа с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перитонита.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляются рефлюксэзофагитом, так же как и недостаточность кардиального жома. Принципиального различия между этими заболеваниями как с клинической, так и с лечебной точки зрения практически нет. Недостаточность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод чаще носит вторичный характер и может быть обусловлена склеродермией, неврологическими заболеваниями (псевдо-бульбарный паралич, диабетическая нейропатия), хроническим алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором, длительным постельным режимом, стрессом. Ряд медикаментов способствует развитию рефлюксной болезни пищевода: антихо-линергические препараты, бета-адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коронаролитики, никотин.

Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии. Нередко больным в течение длительного времени ставят диагноз стенокардии и проводят лечение коронаропитиками. Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при наклонах тела («симптом шнурования ботинка»). Боль сопровождается отрыжкой, изжогой. При пропрессировании заболевания боль становится практически постоянной, не снимается лекарственными препаратами. Рефлюкс-эзофагит может закончиться развитием язвы с последующим её рубцеванием, приводящим к стенозированию пищевода и появлению дисфагии.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования в положении Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. Уточнение диагноза возможно при использовании манометрии, рН-метрии, эзофагоскопии.

Несмотря на выраженные клинические проявления рефлюк-са, иногда при эндоскопическом исследовании патологии выявить не удается. В этом случае клиническая картина обусловлена спазмом пищевода при забросе содержимого желудка в пищевод. По эндоскопической картине выделяют следующие стадии эзофагита: I—единичные эрозии на фоне инфильтрации слизистой оболочки; II —сливающиеся эрозии в нижней трети пищевода; III — циркулярные поверхностные изъязвления; IV—глубокие язвы или пептический стеноз пищевода.

Осложнения рефлюксной болезни пищевода. Длительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизитой оболочки язв Барре-та, обладающих очень большой склонностью к мапигнизации. Язва Баррета обычно сопровождается укорочением пищевода. Другими осложнениями являются перфорации, кровотечение, рубцовая стриктура.

Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Частое дробное питание; не ложиться после еды в течение 3—4 ч (последний прием пищи должен быть за 3—4 ч до сна), спать с приподнятым головным концом постели. Перед приемом пищи назначают растительное масло — 1 чайную ложку до еды, апьмагель. Необходимо исключить курение и употребление алкоголя, следить за регулярным опорожнением кишечника.

При неэффективности консервативного лечения, повторных кровотечениях, стенозе пищевода показано оперативное лечение. Чаще применяют эзофагофундопликацию по Ниссе-ну. При рубцовом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.

Прогноз обычно благоприятный.

Наружные грыжи. Паховые грыжи составляют 75% всех грыж брюшной стенки (в том числе косые — 60%, прямые— 15%), бедренные—3%, пупочные—9%, эпигастральные — 3%, послеоперационные — 9%, редкие формы —1 %.

Симптомы, течение. Характерным симптомом любой наружной грыжи является выпячивание брюшной стенки, появляющееся при физическом напряжении или вертикальном положении больного. При принятии больным горизонтального положения при вправимой грыже грыжевое выпячивание обычно самопроизвольно вправляется в брюшную полость. При физическом напряжении может возникать боль в области выпячивания. При невправимой грыже возможны запоры, при скользящей —дизурические явления (обычно по типу двухэтапного акта мочеиспускания, что характерно для дивертикулов мочевого пузыря). Пальпация брюшной стенки позволяет определить грыжевые ворота с положительным симптомом кашлевого толчка.

Грыжи паховые делят на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канапе среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика). Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Появиться она может в любом возрасте, но сразу после появления становится пахово-мошоночной. Дифференцировать паховые грыжи необходимо от водянки яичка и семенного канатика, паховой эктопии яичка (см. Крипторхизм), бедренной грыжи.

Лечение оперативное. При любом виде паховой грыжи страдает в первую очередь задняя стенка пахового канала, пластика которой является основным элементом оперативного лечения. Чаще используют метод Бассини — под-шивание нижнего края внутренней косой II поперечной мышцы к пупартовой связке под семенным канатиком с последующим сбиванием над ним апоневроза наружной косой мышцы.

При высоком паховом промежутке, когда возникает значительное натяжение мышц, используемых для укрепления задней стенки пахового канала, можно ослабить натяжение послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы (способ Мак-Вея).

Рецидивы составляют 4—20% в зависимости от вида грыжи и характера пластики пахового канала.

Грыжа бедренная чаще встречается у женщин. В подавляющем большинстве случаев выходит через бедренный канал, но может проходить через мышечную лакуну и др. Дифференциальный диагноз проводят с паховой грыжей (симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и ме-диальнее лонного бугорка, бедренная — ниже и латераль-нее), варикозным узлом большой подкожной вены (при кэш-левом толчке ощущается обратная волна крови, при аускуль-тации во время кашля — дующий шум над варикозным узлом), липомой.

Лечение оперативное. Предпочтение следует отдать паховому способу (способ Руджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой связке. Рецидив около 4%.

Грыжа белой линии чаще возникает у мужчин; возникновение ее связано с наличием дефектов в белой линии живота, обусловленных переплетением волокон апоневрозов косых мышц. Выделяют 3 стадии грыжи: предбрюшинную липому (нет грыжевого мешка), начало образования грыжи, сформированная грыжа. Болевой синдром выражен даже на стадии предбрюшинной липомы, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки, причем болевой синдром может напоминать язвенную болезнь, холецистит. До операции обязательно обследуют желудочно-кишечный тракт.

Лечение оперативное: при одиночном дефекте — пластика белой линии по типу Мейо (дупликатура апоневроза в поперечном направлении), при множественных дефектах — продольная дупликатура апоневроза по Сапежко.

Прогноз благоприятный.

Грыжи послеоперационные вентральные. Предрасполагающими моментами возникновения этих грыж являются: нагноение операционной раны, тампонирование брюшной полости через рану, использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы брюшной стенки. Как правило, послеоперационные грыжи невправимы и многокамер-ны, что обусловлено выраженным спаечным процессом в области операционного доступа. Нередко эти грыжи достигают значительных размеров, так что почти весь кишечник располагается в грыжевом мешке. При оперативном вмешательстве вправление в брюшную полость содержимого грыжевого мешка и ушивание дефекта брюшной стенки могут привести к резкому повышению втнутрибрюшного давления, смещению диафрагмы вверх и возникновению острой дыхательной недостаточности. В связи с этим необходима специальная предоперационная подготовка больных; дозированная компрессия области дефекта брюшной полости лучше достигается при использовании летных противоперегрузочных костюмов.

Источник: http://library.infodoctor.ru/atl3.php?t=24

Хирургическая инфекция: этиология, патогенез, классификация, симптомы, лечение

СИМПТОМЫ в ХИРУРГИИ

         Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951)  - советский хирург.

            Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 - 1927) - датский хирург.

            Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) - советский хирург.

            Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) - советский хирург.

            Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.

            Симптом Образцова (псоас-симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) - русский терапевт.

            Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) - советский хирург.

            Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.

            Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При  постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.

            Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.

            Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) - немецкий хирург.

            Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.

            Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.

            Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.

            Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области.

            Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) - немецкий терапевт.

            Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.

            Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.

            Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th12

            Симптом “шум плеска”: при стенозе желудка.

            Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) - русский терапевт.

            Симптом Гюйона: признак опухоли почки - патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) - французский хирург.

            Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) - немецкий невропатолог.

            Симптом “телеграфного столба” - общий тремор при тиреотоксикозе.

            Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) - немецкий офтальмолог.

            Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) - швейцарский хирург.

            Симптом Вальсальвы: признак загрудинного “ныряющего” зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.

           

            Симптом Кера (2) - признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.

            Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) - советский хирург.

           

            Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.

            Симптом Тренделенбурга: признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов; находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену и просят больного быстро принять положение стоя. При наличии этой патологии, после отнятия пальцев, вены сразу же наполняются. Тренделенбург (1844-1924) - немецкий хирург.

            Проба Мощковича: признак облитерирующей ангиопатии; после снятия эластической повязки интенсивность и скорость реактивной гиперемии на больной ноге менее выражена. Мошкович (1873-1945) - советский хирург.

            Симптом Гаккенбруха-Сикара: врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять: при этом ощущается толчек (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов вены.

            Симптом (проба) Казаческу: признак тромбооблитерирующих заболеваний артерий; вдоль всей нижней конечности по передней поверхности тупым предметом проводят черту; обрыв покраснения указывает на уровень расстройства кровообращения в конечности.

            Симптом Дельбе-Пертеса: в положении больного стоя (при наполненных венах) накладывают эластический бинт в верхней трети бедра, препятствующий оттоку по венам в центральном направлении. Если в этом положении больной походит 3-5 минут и объем наполненных кровью вен уменьшится (положительный симптом), то это означает, что глубокие вены проходимы, если же вены не опадут, то это указывает на непроходимость глубоких вен голени (отрицательный симптом).

            Симптом (проба) Коллинза-Виленского: больного укладывают, поднимая обе ноги. После побледнения кожи стоп больной садится с опущенными с кровати ногами. Наблюдают за заполнением вен тыла стоп, в норме они заполняются в течение 6-7 секунд. Запаздывание заполнения вен свидетельствует о нарушении кровообращения.

            Симптом Добровольской: признак артериовенозной аневризмы. После подсчета пульса на лучевой артерии и определения артериального давления прижимают приводящую к аневризме артерию выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10-15 ударов в минуту, а давление повышается на 10-12 мм рт. ст., чего не наблюдается при артериальной аневризме.

            Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

            Симптом Крюкова: признак абсцесса печени; болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела. Крюков Михаил Михайлович (1864-1927) - советский хирург.

            Симптом Курвуазье: прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой. Определяется при окклюзии общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.

            Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) - немецкий хирург.

           

            Симптом баллотирования надколенника: указывает на наличие в суставе жидкости - выпота или крови. Встречается при синовитах, артритах, гемартрозе.

            Симптом Белера: симптом повреждения мениска коленного сустава: усиление боли в коленном суставе при ходьбе “пятясь назад”.

            Симптом Вайнштейна: признак привычного вывиха плеча; больному предлагают отвести оба плеча на 90° и согнуть предплечье под прямым углом, в таком положении проверяют возможность ротационных движений плеча кнаружи - на стороне поражения ротация ограничена.

            Симптом Веренея: признак перелома костей таза; при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль. Вереней (1823-1895) - французский хирург.

            Симптом Гориневской - симптом “прилипшей пятки”: признак перелома верхней ветви лобковой кости - больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.

            Симптом “выдвижного ящика”: основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок - голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).

            Линия Розер-Нелатона: линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.

            Симптом Корнева - симптом “вожжей”: ранний признак туберкулеза грудных и поясничных позвонков; при движении или поколачивании молоточком отмечается появление напряженных мышечных тяжей, идущих от пораженного позвонка к лопаткам.

Источник: http://varles.ru/leczii/283.htm
Больше пикантного видео: